Hace poco tiempo recogía en uno de estos sueltos dominicales (Faro de Vigo, 01.09.2015) dos de mis simplezas: "El médico no solo ha de acertar en diagnóstico y remedio, también ha de convencer al paciente de que lo acepte, sin por ello intervenir en su libre decisión". Y "La verdad es que cuando los médicos informamos a los pacientes lamentablemente los vacíos son mayores que las certezas".
Unos días más tarde, a través de ese gran medio de la difusión de la información y actualización médicas que es Medscape, conocía un ensayo de Emily Oster, profesora de Economía de la Universidad de Chicago, Thinking About Pregnancy Like an Economist (The Atlantic, 21.08.2013), cuya traducción sería Pensando en el embarazo como un economista. El doctor John Mandrola hacía unas reflexiones sobre ese ensayo bajo el título Doctor Doesn't Always Know Best (Medscape, 19.09.2015), que se podría traducir: El médico no es siempre el que más sabe o, de forma más flexible: El médico no siempre tiene la razón.
La doctora Oster, próxima a los 30 años de edad y después de cinco años de casada, había examinado con su marido la posibilidad de tener familia. Ambos estaban en unas buenas condiciones laborables y se sentían preparados para ser padres, por lo que aceptaron de buen grado esta posibilidad. Emily -que no es médico sino economista- leyó mucho y consiguió adquirir gran parte de la información que los médicos tenían sobre el embarazo. Una vez embarazada pensó que, entre tanta información y recomendaciones, no todas eran buenas, su calidad variable y, a menudo, incluso contradictorias. Resultaba imprescindible saber cuál era la verdad para tomar las decisiones correctas. Por su formación concluyó que la mejor manera de estructurar su pensamiento y tomar buenas decisiones médicas, era acometer el problema, como cualquier otro de los negocios o la vida, como cualquier decisión de abordaje económico. Tendría que hacer una elección y no aceptar la decisión médica como si se tratase de un real decreto. Para ello era necesario contar con una información correcta y después sopesar las ventajas y desventajas de una decisión personal que huyese del paternalismo y del desequilibrio de poder entre el médico y el paciente. Finalmente habría que considerar que la mejor decisión no es necesariamente la misma para todos, variando según las personas. Dicho de otro modo, que cada paciente puede valorar lo mismo de forma distinta. La situación que plantea Mandrola se repite cada día, en todas las especialidades médicas. Los pacientes, o en mi caso como pediatra los padres, nos traen información descargada de internet, que unas veces es inexacta pero otras correcta, por lo que hemos de estar preparados para discutir sus escrutinios. La economista analizó la atención médica al embarazo e interpretó que era una larga lista de reglas impuestas por un protocolo. Lo peor es que algunas de estas reglas eran arbitrarias. A ello añadía el miedo al riesgo si no cumplía estas reglas. Reflexionó sobre cuestiones concretas: la información que se puede obtener de la amniocentesis (obtención del líquido del saco que rodea al bebé dentro del útero) frente al inconveniente del riesgo de un aborto involuntario, la larga lista de prohibiciones de comidas o bebidas durante la gestación o los resultados de las pruebas para la epidural en el parto (anestesia introducida localmente en el espacio que rodea las terminaciones nerviosas) y las ventajas e inconvenientes de aplicarla. Cuando analizó la información en que se basaban las recomendaciones para averiguar su grado de evidencia, llegó a la conclusión que en muchos casos no eran estudios controlados aleatorios o se basaban en evidencias débiles. Otra queja de la doctora Oster era que los médicos estaban mal entrenados en la toma de decisiones.
Mandrola, que no es obstetra como tampoco lo es el que les escribe, extiende el análisis de la atención médica a otros campos en que la medicina se rige por reglas sin ninguna evidencia científica o nacen de evidencias de mala calidad, como pueden ser las dietas bajas en grasas, o bien, aplicado al riesgo continuo, el de la muerte cardiaca súbita según la fracción de eyección del corazón. En lo que se refiere a no tener en cuenta las preferencias del paciente, considera situaciones como la prescripción de un medicamento anticoagulante en el caso de un paciente con fibrilación auricular. Para determinados enfermos la disminución de riesgo de accidente cerebrovascular no les compensa del aumento de riesgo de sangrado y rechazan tomar el fármaco preventivo. Otros, por el contrario, estiman que sí vale la pena tomar el medicamento. El dilema está cuando el médico la prescribe y solo destaca su propia preferencia: "Hay que tomar esta píldora o tendrá un accidente cerebrovascular". Pero no es así.
Ejemplo pediátrico
Un ejemplo pediátrico, traído a colación por el doctor Michael Ginsberg, es la tos. Uno de cada cuatro niños que vienen a nuestras consultas es por tos. La mayorías de las veces esa tos está causada por infecciones respiratorias de las vías superiores, de causa viral y curso autolimitado. Un niño normal, por lo demás sano, entre los seis meses y dos años de edad puede tener uno de estos procesos catarrales cuando menos una vez al mes durante los meses de invierno. Pero hay que tener en cuenta que niños saludables menores de cinco años menos afortunados pueden tener un catarro hasta dos veces al mes. Estos casos extremos supondrían tener tos una vez cada dos días. Los padres por su cuenta o, lo que es peor, bajo prescripción médica, usan medicamentos para el resfriado, que no requieren receta médica. Al administrarlos tratan la tos pero no la causa subyacente y lo están haciendo con fármacos con los que no se ha demostrado eficacia ni seguridad. Y por cierto no es nada nuevo, ya lo advertían los viejos tratados de enfermedades de los niños. Los productos que se suelen vender para la tos y el catarro incluyen descongestionantes, expectorantes, antihistamínicos, mucolíticos y antitusígenos. Algunos de estos preparados contienen varios de estos medicamentos con los que los efectos adversos y riesgos de su empleo se multiplican. Determinados específicos han estado presentes en todas las casas en las que hay niños y diría que hasta son populares. No dudo en afirmar que la mayoría de nuestros niños los han recibido e incluso que los siguen tomando, si bien en menor número. Por razones de ética profesional no enumero sus nombres comerciales que por otra parte son bien conocidos. Estos medicamentos anticatarrales pueden producir en los niños pequeños efectos adversos, entre los que se incluye la muerte, aumento de la frecuencia cardiaca, disminución de los niveles de conciencia y convulsiones.
Como consecuencia, la Administración de Medicamentos y Alimentos de Estados Unidos (FDA, Food and Drug Administration), emitió un comunicado en enero de 2008 en el que recomendaba encarecidamente que no se utilizasen medicamentos anticatarrales y antitusivos en niños menores de cuatro años, especialmente en los menores de dos años. En Canadá la recomendación es no utilizarlos por debajo de los 6 años. Francia prohibió en 2010 los jarabes mucolíticos en los niños pequeños pues, por una parte, lo que provocan es aumento de la producción de moco en niños que no saben expectorar -efecto indeseable que se incrementa si se asocian expectorantes- y, por otra, no son eficaces y tienen efectos adversos. Con retraso exasperante, en 2012, la Asociación Española de Pediatría hizo suya la recomendación (http://enfamilia.aeped.es/temas-salud/medicamentos-para-tratar-catarro). Asimismo la Agencia Española del Medicamento prohibió en 2011 el uso de supositorios para la tos que contengan derivados terpénicos (balsámicos y otros) por su relación con el aumento de convulsiones. Lamentablemente siguen presentes en muchos productos de la llamada "medicina natural". Con más retraso aún, en 2015 prohibió el uso de codeína en menores de 12 años -o menores de 18 años si tienen problemas respiratorios- y en mujeres embarazadas, tanto para el tratamiento del dolor como de la tos, dados sus efectos secundarios graves, algunos mortales. El riesgo está en que, si los pacientes son metabolizadores rápidos, su acción puede ser como la de intoxicarse con morfina, en términos vulgares, algo así como "chutarse". Con esto no quiero decir que ante un niño con tos no se haga nada. El pediatra debe determinar si se trata de un simple catarro o una neumonía. Un pediatra adiestrado hoy debería determinar con exactitud sin otros medios que los clínicos, en la mayoría de los casos, si se trata o no de una neumonía.
Con Mandrola estoy de acuerdo en que hay un desequilibrio de poder. Reconozco que después de cincuenta años de estudio y ejercicio profesional no sabía tanto como creía al inicio y que muchísimos de los conceptos básicos adquiridos y recomendaciones que hice al principio de mi carrera no han resistido la evaluación crítica actual. Para tomar una buena decisión lo que más me ayudó fue la formación adquirida por mi experiencia práctica, que he tratado y trato de actualizar de forma continuada. Por ello nuestra tarea como médicos debe ser ayudar a los pacientes a tomar la decisión que más les conviene. Para ello no podemos aceptar sin más, como evidencia real, lo que viertan en una publicación los líderes de opinión y los representantes de los laboratorios. Menos aún si se toma en consideración la multiplicación y evolución continuadas a que están sometidos. La evaluación crítica de cualquier información es fundamental. Tenemos que aceptar la incertidumbre. Los mejores médicos y los más entrenados son los que más veces reconocen que no saben cuando no saben. No podemos olvidar que no hay enfermedades sino enfermos, lo que nos obliga a verlos en persona para disminuir los errores. No basta con que nuestra enfermera o nosotros mismo cojamos el teléfono. Es mejor que vengan a nuestra consulta, aunque sea solo para verles la cara y discutir el problema, lo que no tiene coste ni en la medicina privada.
Para finalizar, Mandrola nos recuerda que el control es una ilusión. Tenemos a dos niños enfermos con el mismo problema. Empeñamos con los dos, con la máxima dedicación y lo mejor que sabemos en ese momento. Uno se muere y el otro vive. Esta es la realidad dura e innegable. Los resultados obtenidos con las decisiones tomadas están, en una buena parte, fuera de nuestro control. Mas, si no se hubiese hecho nada, ambos niños se hubiesen muerto.
