El vigués Octavio Ramilo es uno de los máximos referentes mundiales en virus respiratorios, sobre todo en el virus respiratorio sincitial (VRS). La neumonía que causan este y otros patógenos es la primera causa de muerte en la infancia por debajo de cinco años. “Hemos pasado la época en la que la diarrea y la malnutrición eran el principal problema –comenta–. Ahora tenemos vacuna del rotavirus y unos métodos de rehidratación y de nutrición mejores, por lo que las infecciones respiratorias y la neumonía son el actual reto de salud mundial”, explica.
Como máximo experto en VRS, cuya vacuna se resiste desde hace muchas décadas, el eminente pediatra vigués asentado en Estados Unidos participó en el reciente congreso virtual sobre infecciones y vacunas aTípico, organizado por el también investigador gallego Federico Martinón, para debatir sobre si el VRS puede enseñarnos algo sobre COVID-19. En el gran hospital infantil de Columbus (Ohio, EE UU) en el que trabaja, Ramilo estudia el nuevo coronavirus en los niños, mientras ve con preocupación cómo los demás hospitales de la zona se saturan de pacientes de coronavirus.
“Aquí tuvimos 3.000 muertos ayer [por el miércoles]. En esto somos un fracaso."
"Yo no he ido a Vigo este verano –comenta–. No he salido desde febrero, ni he ido a un restaurante, ni he viajado. He estado el 90% del tiempo en el hospital. Estamos todos muy preocupados. Fíjese en Alemania. Parecía que lo había hecho todo tan bien... Es muy difícil controlar este virus”, comenta por vía telefónica a FARO.
–¿Recuerda cuándo supo por primera vez del nuevo coronavirus y cuándo se dio cuenta de que iba a provocar una pandemia?
–¿Honestamente?
–Sí.
–Desde el principio, lo confieso. Me acuerdo perfectamente de los momentos iniciales. Teníamos una reunión muy importante de neumonía en Barcelona en enero, y ya me pregunté en ese momento si iba a ser seguro viajar o no. Además, coincidimos en esa reunión con el doctor Barney Graham, que es uno de los investigadores principales del instituto de vacunas de NIH [Institutos Nacionales de Salud de EE UU], y justo en ese momento estaban adaptando la vacuna que ellos tenían para el SARS para el SARS-CoV-2, haciendo el experimento de insertar los genes en la plataforma, y ya hablamos de eso. La reunión iba de neumonía, del virus respiratorio sincitial [VRS]. El jefe del programa de neumonía de la fundación Gates, Keith Klugman, al que también conozco bastante. estaba hablando de cómo el COVID afectaría a las vacunas y a los programas de vacunación. Tuve la suerte de que el doctor Barney Graham me contara lo que estaban haciendo, y justo es la vacuna de Moderna. Ya desde el primer momento fuimos muy conscientes de que esto iba a ser muy serio. Quizá tenemos una visión sesgada, porque llevamos tantos años trabajando en virus respiratorios que entendemos mejor el impacto que puede tener.
–Sin embargo, aunque Bill Gates alertó sobre una futura pandemia en 2015, y algunos países, como España y Estados Unidos, tenían planes de pandemia, enfocados a una posible nueva cepa de gripe, no se aplicaron ni se adaptaron cuando surgió el nuevo coronavirus.
–Yo creo que hubo una lectura demasiado lenta. Es fácil decirlo ahora. Recuerdo el primer año en que tuvimos una gripe especial, 2004, y fue la primera vez que se empezaron a anotar las muertes pediátricas por gripe. La gente se dio cuenta de que un niño de 14 años que juega al fútbol americano, que nunca enferma, acaba con una neumonía en la UVI y muere. El 90% de los adultos hospitalizados por gripe tienen factores de riesgo, como diabetes, afectación cardiaca, cáncer... En los niños, solo el 50%. En 2004 todo el mundo estaba asustado, pero pasaron 6 meses y se olvidó. También pasó con la pandemia de [gripe] H1N1 en 2009. Los que trabajamos con virus respiratorios estamos muy frustrados, nunca hay una consistencia. La administración de Obama creó un grupo y una serie de coaliciones contra la pandemia, pero cuando llegó la otra administración creyeron que no era tan importante. En los poderes públicos siempre existe un momento agudo, pero se tiende a olvidar y se centran más en las enfermedades crónicas habituales: cardiopatías, cáncer, diabetes... Es fácil echar la culpa a las instituciones públicas, pero nos reflejan a nosotros, como sociedad, que olvidamos pronto.
"El doctor Graham me contó en enero lo que estaban haciendo. Era la vacuna de Moderna"
–Cada vez hay más indicios o evidencias de que el virus circulaba mucho antes de lo que se pensaba. El jueves se comunicó que un niño de Milán tuvo COVID-19 el 21 de noviembre de 2019, pero se confundió con sarampión porque desarrolló un síndrome similar a la enfermedad de Kawasaki, que tiene manifestaciones cutáneas similares a las del sarampión. ¿Le sorprenden estas informaciones?
–Yo soy un poco más prudente. No he leído ese estudio en concreto, pero sabemos que la proteína “S”, la spike, la que utiliza el virus para entrar en la célula, y casi todas las vacunas tienen esa molécula como diana, tiene el segmento “S2” que origina anticuerpos cruzados con los otros coronavirus humanos, sobre todo el de Hong Kong, el HKU1, y el OC43. La gente habla de los coronavirus de los catarros, pero no solo causan catarros, originan neumonías en los niños pequeños. Mi compañera, la doctora Mejías, que también es española, lo ha revisado y hemos tenido 850 casos de niños ingresados por estos otros coronavirus en los últimos 5 años. La mitad de ellos, cuando se les hacen test de anticuerpos, muestran reactividad cruzada con el coronavirus SARS-CoV-2. Por eso hay que tener prudencia para intentar entender la información de una forma más clara. Tenemos una presión brutal para que los datos salgan rápido, y lo que hemos aprendido en 9 meses no tiene comparación con ningún otro virus, como el respiratorio sincitial o el de la gripe. Hay que reconocer, con muchísima humildad, que aún sabemos muy poco.
–Se ha hablado mucho de la temida coincidencia de varios virus respiratorios en este próximo invierno, como el virus respiratorio sincitial y el de la gripe estacional, junto con el SARS-CoV-2, aunque la incidencia de gripe parece ser baja este año.
–No lo sabemos. Tenemos que ser prudentes y estar siempre preparados para lo peor. Hasta ahora, los datos son muy bajos. Hemos diagnosticado 20 niños con virus respiratorio sincitial [VRS[, pero ninguno, que yo recuerde, ha estado ingresado. El año pasado a estas alturas teníamos 400 que habían ingresado. Pero antes teníamos también dos o tres casos ingresados de COVID y ahora tenemos 12 o 14 niños todos los días. Es un hospital grande y tenemos una UVI y un servicio de neonatología grandísimo, pero el número está aumentando. Y no hemos visto ni mucha gripe ni mucho VRS. Pero los virus se pueden combinar: en el estudio de la doctora Mejías hemos visto que en los 800 niños ingresados con neumonía por los otros coronavirus, un 25 o un 30% tenía también VRS, como coinfección. No hay nada que sugiera que no se puedan coinfectar. En Australia comienza el verano y están comenzando a tener VRS. Es difícil de predecir. En Chile, Australia y Sudáfrica, las epidemias de gripe y VRS han sido casi inexistentes, pero coincide en que estaban en una zona de confinamiento. Hay dos teorías para explicar esto: una es que los virus compiten entre ellos, y otra es por las medidas de distanciamiento y protección.
–Lo primero es lo que dijo el virólogo Raúl Ortiz de Lejarazu, virólogo del Centro Nacional de Gripe, que “los virus entre sí no se pisan la manguera” entre ellos...
–No lo sabemos muy bien. Hay una molécula llamada interferón, que tiene mucho que ver con el desarrollo de la inmunidad en la infancia, que se descubrió porque interfiere con otros virus. Una célula se infecta con un virus, introduce interferón e impide que otros virus infecten. Ese siempre ha sido el dogma. Cuando tuvimos la epidemia de gripe tan grande en 2004, yo estaba en Texas y empezó por el sur en septiembre. Entonces se pensó que con esa gripe no iba a haber VRS. Pero llegó tarde y fue realmente malísimo. Recuerdo preguntarle a dos investigadores pediátricos, Paul Glezen, experto en gripe que trabajó en Houston, y la doctora Caroline Hall, experta en virus respiratorio sincitial en Rochester, sobre eso, si un virus cogía la nariz de un niño no dejaba a entrar a otro virus. Desde hace 10 años hacemos PCR sistemáticas en el hospital y hay kits que detectan 18 virus a la vez. Hemos aprendido que entre el 20 y el 30% de los virus respiratorios tienen otro virus además. La coinfección con VRS y gripe es muy rara, pero entre VRS y rinovirus es muy frecuente, también gripe y rinovirus, adenovirus y VRS... Uno de nuestros primeros pacientes ingresados tenía COVID, adenovirus y rinovirus.
–La viróloga Margarita del Val ha dicho que, tras la vacunación, el SARS-CoV-2, se quedará seguramente con nosotros como un virus estacional, como el de la gripe, y que tendrá menor incidencia en verano. ¿Es el escenario más probable? ¿Nos olvidamos de que este coronavirus se pueda erradicar como los del SARS y el MERS?
–Es muy pronto. Es difícil que vayamos a tener tanto éxito. Hay que ser prudente. Es posible que tengamos que vacunarnos cada temporada. No lo sé. Me cuesta mucho anticipar qué va a pasar. Fíjese las sorpresas que dan el sincitial y la gripe después de tantas décadas...Creo que como sociedad tenemos que tener las herramientas, las inversiones, el conocimiento y la gente preparada para que esto no nos vuelva a sorprender.
“He tenido la suerte de conocer a Anthony Fauci personalmente; tiene una gran capacidad de trabajo y conocimiento, es buena persona y simpático”
–Claro.
–Los médicos tenemos una comprobación diaria de lo que hacemos, nos cuesta mucho aceptar que información no comprobada puede tener el mismo impacto. No es lo mismo que hables con virólogos de primer nivel, como Margarita del Val o Adolfo García Sastre, o lo que pasó con Anthony Fauci. He tenido la suerte de conocerlo personalmente, es una persona con una gran capacidad de trabajo y conocimiento, buena persona y simpático. Me acuerdo de la rueda de prensa [en la que Trump decía] si se podía poner desinfectante para curar el coronavirus y estaba Deborah Birx, la jefa del grupo de expertos, que no sabía donde meterse. ¿Cómo podemos evitar que información como la que dice el doctor Fauci pueda compararse con la historia que cuenta alguien? Imagino que lo pensáis todos los días, porque [los periodistas] tenéis que competir con esas fuentes mientras intentáis hacer información precisa. Hay que reconocer que Angela Merkel tiene una capacidad y un valor para decir las cosas que otros no tienen. Es un ejemplo de liderazgo.
–En Estados Unidos se rebasan esta semana los 3.000 muertos y los 200.000 contagios diarios, y quizá no haya pasado lo peor. Tras Acción de Gracias llega la Navidad...
–Estamos muy preocupados. Se puede discutir el matiz, 6 o 10 [personas],y es complejo, pero aquí ha habido grupos políticos que han recomendado prácticas que aumentan la transmisión. Hay estados donde hay gobernadores que siguen sin darse cuenta del daño que están haciendo. En mi hospital no estamos muy agobiados, porque la afectación en la población pediátrica es mucho menor, pero los hospitales de adultos de la ciudad nunca habían estado tan saturados.
“En Columbus, si ibas a una cena con 15 personas tenías un 26% de probabilidades de infectarte”
En nuestro hospital hermano, el Ohio State Wexner Medical Center, están intentando aumentar las infusiones de monoclonal en pacientes no hospitalizados de alto riesgo, y los resultados son muy positivos. Cuando decimos que 3.000 personas han muerto no son números, cada uno de ellos tiene un entorno familiar, y se nos olvida. Les planteaba a mis hermanos qué estamos dispuestos a renunciar para evitar eso. Hay una página web de una universidad de Georgia en la que puedes poner tu condado y calcular, con el número de asistentes a una cena, el porcentaje de probabilidad de contagiarte. En Columbus, con 15 personas, tenías un 26% de probabilidades de infectarte. Es un reto complicado, pero que sea difícil no significa que no tengamos que insistir.
El virus respiratorio sincitial (VRS) causa unas 160.000 muertes anuales en el mundo, la mayoría de ellas de niños de corta edad, 3,4 millones de niños de 5 años o menos son hospitalizados cada año por esta razón. “Por eso estoy involucrado en esto, porque el VRS es una causa muy importante de neumonía en los niños pequeños”, comenta Octavio Ramilo, que se muestra optimista en cuanto a los últimos avances para el desarrollo de una vacuna contra este virus.
“Ningún estudio demuestra que los niños no infecten”
–Ha habido mucho debate en torno a los niños y su capacidad para infectarse y contagiar. La Xunta de Galicia pidió que no entrasen en el cómputo de los asistentes a las reuniones de Navidad, como se ha hecho en Alemania para los menores de 14 años. –Es una muy buena pregunta. No soy epidemiólogo, soy investigador clínico e investigamos la inmunología de los virus respiratorios. ¿Qué sabemos? Primero, que los niños se infectan, no hay ninguna duda. ¿Se infectan tanto o más que los adultos? Los estudios sugieren que quizá menos, pero no se ha estudiado con suficiente precisión aún para estar totalmente seguros. Hay estudios buenos, como el de San Juan de Dios, que sugieren que no. Aún no tenemos los datos detallados para saber cuánto menos. En el Instituto Nacional de la Salud tenemos una videoconferencia cada semana o dos semanas y diferentes investigadores presentan sus cohortes, y hay una muy importante que se llama “chasing the virus” [persiguiendo al virus], un grupo de Nueva York, y justo está viendo eso. El CDC ha hecho un pequeño estudio de familias, y dice que en las familias en las que hay niños, se transmite entre un 28 y un 30%, y en las que no hay niños, en un 30%. No veo que haya mucha diferencia. Ninguno de los estudios demuestra claramente que los niños no infecten, lo que sugiere es que se infectan menos. –¿Qué han estudiado en el hospital? –Hemos estudiado la cantidad de virus y hemos visto que los niños tienen una cantidad altísima, tan alta como los adultos, en la nariz. Sabemos que la PCR es sensible y detecta muchos más trozos del material genético del virus, del ARN, que es infeccioso.
¿Se puede cultivar el virus o no? Es un método que te puede sugerir que esa persona que aún tiene la PCR positiva, porque es el día 17, no es probable que contagie. Cuando hacemos un cultivo de virus no es exactamente lo mismo que se infecte una persona, es lo más parecido que podemos medir. Hay muchos estudios que sugieren que a partir del día 9 o 10 quizá no se contagie, por eso intentan reducir el periodo de aislamiento. Pero una cosa muy interesante es que los niños muy pequeños, a pesar de que tienen mucho virus, no tienen casi síntomas, tienen fiebre y mejoran, están un día o dos en el hospital y se van, mientras que los niños de 12 a 14 años, con menos virus, sí se ponen peor y tienen neumonía seria. Quizá sea sesgado, porque a los niños más pequeños los llevan más al hospital, y los más mayores van cuando están graves, pero sí sugiere que el sistema inmune de los niños responde al virus de forma distinta que los adultos. El virus sincitial es más grave en niños de 6 meses que en los de 12, y con el COVID es lo contrario, los de un mes están mucho menos graves que los de un año o 3 o 4 años. Aunque hemos tenido dos niños de dos años muy graves, pero es la minoría. –La vacuna de Pfizer no se ha probado en niños, pero esto es normal, ¿no? –Exacto, es lo típico. Las vacunas se prueban primero en adultos sanos y luego se va bajando la edad. Pfizer tiene datos hasta 16 años, y están llegando hasta 12 u 11. Hay compañías que quieren bajar a grupos más jóvenes. Pero esto es el proceso normal. Una vez que tienes los datos de seguridad y eficacia vas bajando los grupos de edad. Es fundamental que los estudios se hagan en todos ellos.
“Vamos a tener vacuna contra el VRS muy pronto”
–En la búsqueda de la vacuna contra el VRS hubo un sonado fracaso. En 1966 murieron dos niños porque la vacuna empeoró sus síntomas. ¿Es una lección sobre la importancia de probar muy bien las vacunas antes de aprobarlas? –Sin duda, es un ejemplo que ha marcado nuestra herencia. Por eso ha retrasado la vacuna del VRS. Lo que hacían en los años 60 con las vacunas clásicas era inactivar un virus con formalina y se probaba. La verdad es que fue un desastre, porque los niños que se habían vacunado, que afortunadamente no fueron muchos, no estaban muy protegidos. Los anticuerpos que se formaron quizá no eran neutralizantes. Algunos niños se pusieron tan malos que fallecieron, y eso marcó el desarrollo de vacunas, sobre todo del VRS. Entendemos parcialmente lo que pasó, pero otras vacunas de esa época no originaron ese efecto adverso. –Ahora se buscan otras vías para la vacuna contra el VRS. –En los últimos 20 o 25 años se han intentado vacunas parecidas a la intranasal contra la gripe, con un virus muy atenuado, que induce una respuesta inmune. Están en fase 2 en niños. Hubo un descubrimiento muy importante al que contribuyó gente muy importante, como el doctor José Antonio Melero, que falleció hace poco y trabajaba en el Instituto de Salud Carlos Carlos III. Él y el grupo del NIH con Barney Graham, Peter Kwong y Jason McLellan, lograron descubrir la estructura de la proteína de fusión del VRS, y eso ha permitido desarrollar vacunas que están ahora en estudio. Ahora hay dos enfoques fundamentales: uno es la inmunización materna, dar una vacuna a la madre, que desarrolla anticuerpos y se los transfiere al bebé por la placenta. La otra estrategia se basa en que se descubrieron ciertas formas en la proteína de prefusións. Se han desarrollado anticuerpos monoclonales contra esos epítopos que son superprotectores, muy neutralizantes. Esto permite proteger con una sola dosis al bebé en los primeros 6 meses de vida. Ha sido un cambio radical y vamos a tener vacunas contra el virus respiratorio sincitial probablemente muy pronto.
