Sanitarios avisan de casi 10.000 errores de asistencia en 5 años para mejorar el servicio

Una caída, un despiste con la medicación, un aparato defectuoso, errores en la identificación de un paciente al realizar una prueba.... Son algunas situaciones que pueden darse en hospitales y centros de salud y acabar siendo notificadas a un sistema, el SINASP, que busca, a través de los avisos realizados por los profesionales del Sergas y de centros colaboradores, “mejorar la seguridad de los pacientes a partir del análisis de incidentes que se produjeron, o podrían haber producido, daño a los pacientes”.

Así explica la Consellería de Sanidade en su web la filosofía de un modelo en el que el incremento se celebra. Porque que se produzcan más notificaciones no significa que existan más errores –asegura Olga Roca Bergantiños. Xefa de Servizo de Calidade Asistencial da Subdirección Xeral de Atención Hospitalaria–, sino que revela un mayor compromiso de los equipos humanos con la calidad asistencial y los procesos de mejora. Porque el objetivo de avisar es ese: “mejorar la calidad de la atención sanitaria y la seguridad del paciente a través del estudio de los incidentes, en qué contexto sucedieron, de los riesgos latentes preexistentes y de los factores que contribuyeron a su aparición para implantar las acciones de mejora necesaria para evitar que se repitan en el futuro”.

En un lustro, los incidentes de seguridad –como los denomina el Ministerio de Sanidad y las comunidades, diez, que participan en esa red– notificados superan en el caso de Galicia los 9.700, con un retroceso en 2020 y en 2021 debido a la urgencia provocada por el COVID en la asistencia, que obligó a priorizar las actuaciones de atención y restó a los profesionales tiempo para dar traslado de incidencias, lo que exige cumplimentar un formulario anónimo en el que se detallan los sucesos. Sin embargo, esa tendencia a la baja cambió en 2022 y en 2023 las notificaciones se han incrementado un 22,5 por ciento con respecto a un año atrás, “pero sin alcanzar todavía las notificaciones prepandemia”, señala el informe del SINASP relativo al pasado año de la Consellería de Sanidade.

En total, a lo largo de 2023, el sistema recibió 2.224 comunicaciones y registros de incidentes, eventos, circunstancias o errores que afectaron o podrían haber afectado a la seguridad de los pacientes, según reza el informe. En todas las áreas se observa el incremento, excepto en la de Lugo, donde se produjo un descenso. Las más sensibilizadas y aplicadas fueron Pontevedra y O Salnés y Ferrol. En la primera, los avisos se dispararon un 61%. En Vigo en concreto las notificaciones fueron 382, a más de un aviso por día de media, aunque el mayor dato se da en A Coruña, con 387.

El balance examina en qué medida esas notificaciones fueron categorizadas como de riesgo extremo (apenas un 0,8% del total en el caso de los hospitales) o alto, que son las menos frecuentes, pero que implican un análisis más “intenso”, señala el Ministerio de Sanidad. En el área de Vigo casi una de cada diez comunicaciones encajaría en alguna de esas dos categorías.

Diferencias entre hospitales y Atención Primaria

Los avisos que proceden de profesionales sanitarios que trabajan en hospitales dados de alta en el sistema y de quienes lo hacen en Atención Primaria difieren. Los primeros concentran casi el 90% de problemas trasladados, aunque depende del centro: son los complejos hospitalarios universitarios los más sensibilizados para dar cuenta de fallos, mientras que la Xunta destaca el “escaso” número procedente de los hospitales comarcales, un dato que vincula, “sobre todo”, a aquellos centros “que no tienen en el cuadro de personal un referente para la calidad y la seguridad del paciente”. Los equipos de los centros de salud adheridos al SINASP, en cambio, apenas trasladaron 238 avisos. Pese a registrar un incremento del 127%, este todavía no es suficiente para volver a valores prepandemia.

Asimismo, hay variaciones con respecto a las situaciones que se trasladan en función del nivel asistencial. El informe examina los 1.931 incidentes informados desde hospitales cerrados –es decir, analizados y con la información de las conclusiones difundida– a la hora de elaborar el documento y los más frecuentes son los relacionados con la gestión administrativa y los recursos (casi un tercio), seguidos por los vinculados a equipos o dispositivos, los que tienen que ver con medicación y con “atrasos y tiempos inadecuados”. Seis de cada diez incidentes ni siquiera llegaron al paciente y, de los que sí lo hicieron, tres de cada cuatro no le causan daño.

En lo que respecta a factores que contribuyeron al error o al problema, los más numerosos, según el estudio, fueron los relacionados con la organización y a continuación los relativos a los profesionales en uno y otro tipo de asistencia.

Por lo que respecta a Atención Primaria, el examen se centra en los 211 incidentes cerrados, con un porcentaje de un 3% de notificaciones de riesgo extremo. En los centros de salud no hay camas ni ingresos y es la medicación la que protagoniza los errores trasladados con mayor frecuencia. El listado en Primaria prosigue con incidentes relacionados con los cuidados; con los vinculados a equipos y a dispositivos y con la gestión organizativa y recursos. En ese nivel asistencial, un 46% de los fallos no llegaron al paciente y, de los que lo hicieron, cuatro de cada diez no provocaron ningún tipo de daño.

Olga Roca, Xefa do Servizo de Calidade Asistencial del Sergas

“Que se notifique más no implica que haya más eventos, sino que hay más cultura de seguridad”

El Sergas lanzó recientemente su “Estratexia galega de seguridade e calidade asistencial 2024-2028”, para “ofrecer servicios sanitarios exentos de daños innecesarios o previsibles para los pacientes, implantando y desarrollando la gestión de riesgos sanitarios”. Olga Roca, xefa do Servizo de Calidade Asistencial del Sergas, ahonda en la filosofía del SINASP, muy presente en ese documento.

–¿Por qué es importante?

–El SINASP es una herramienta donde los profesionales anotamos aquellos incidentes o eventos adversos que se cometen o que podemos cometer con los pacientes, tanto los que llegan como los que no llegan al paciente y los que si llegan le pueden producir daño. Afortunadamente son más numerosos los que pillamos a tiempo, los controlamos y conseguimos que no lleguen al paciente, pero hay un número importante que llegan al paciente y, además de llegarle, le hacen daño. La herramienta es anónima, voluntaria y no punitiva. Su fin es mejorar la atención y seguridad de nuestros pacientes y crear cultura de seguridad, que es lo más importante. Es decir, que en los hospitales y en los centros de Atención Primaria los profesionales tomemos conciencia de notificar para la mejora continua.

–¿Cuál es el procedimiento?

–Las notificaciones son analizadas, tratadas y debatidas por un grupo de profesionales interdisciplinares que hay en todas las áreas sanitarias, los núcleos de seguridad. Ahí se analiza cada una y se determina cuáles son las acciones a tomar. En algunos casos es cambiar un protocolo, en otros es hacer uno, en otros puede ser tomar medidas con los equipos, aparatos o técnicas, etc. A cada notificación tienes que aplicarle una acción de mejora y darle feedback a los profesionales, porque, si notifican, quieren saber si se van a tomar medidas o si notificó por notificar y no conduce a nada. Se hace a través de boletines y eso también anima a seguir notificando porque ven que realmente se toman medidas. La cultura de seguridad está calando y los profesionales informan de que al dar una medicación se equivocaron o de que se les cayó un paciente o de que se equivocaron al identificarlo. Lo tenemos asumido porque entendemos que es para mejorar Notificando se mejora. Esa es la filosofía SINASP.

“Si tenemos menos profesionales, tenemos más riesgo de equivocarnos”

–En 2023 suben las notificaciones. ¿Cómo lo interpreta? 

–En 2018 y 2019 íbamos genial, de repente llegó la pandemia y hubo un bajón importante porque estábamos dedicados a otras cosas. En 2022 y 2023 estamos otra vez remontando, pero nos está costando porque hay que volver a concienciar, pero esperamos seguir creciendo en 2024. La carga de trabajo incide en que disminuyan un poquito las notificaciones, pero estoy contenta con el aumento.

–Es decir, que si crece la cifra es que hay más sensibilización y no porque haya más eventos, ¿no? 

–No quiere decir que haya más eventos, sino que la gente notifica más, que hay más cultura de seguridad, que es lo más importante para nosotros porque, cuanta más seguridad haya, menos eventos adversos va a haber. 

–En hospitales se habla de incidentes sobre todo relacionados con gestión administrativa y recursos. ¿Qué significa eso?.   

–Los recursos se refieren, por ejemplo, a que si tenemos menos profesionales, tenemos más riesgos de equivocarnos. Cuantos menos recursos, más posibilidad de tener eventos por la carga de trabajo. Si tenemos muchos problemas en la organización, también cometemos más fallos. En cuanto a los equipos y los dispositivos, lo mismo. A veces, por ejemplo, se compran medicamentos muy parecidos y eso incide también en que si hay profesionales todavía no muy rodados puedan cometer fallos.  

–En Primaria precisamente lo más notificado tiene que ver con la medicación...

–Las notificaciones no tienen nada que ver con las de hospitales.Es muy difícil que en un centro de salud haya un problema de identificación o una caída, pero sí con la medicación, sobre todo en hospitalizados, porque a veces los médicos no concilian toda la medicación previa.