La enfermedad cardiovascular ha sido en el siglo XX el mayor enemigo de la salud. Aún hoy es responsable de casi 18 millones de muertes en el mundo. Pero las cosas están mejorando. En prácticamente todos los países la mortalidad está disminuyendo, aunque el número de muertes crezca porque cada vez hay más personas mayores de 70 años, y de algo se ha de morir. En los países más ricos, donde el descenso ya se inició en el último cuarto del siglo pasado, la ganancia se asocia a la prevención y control de los factores de riesgo y a las mejoras en el tratamiento de lo enfermos.
Los factores de riesgo son bien conocidos: el tabaco, el colesterol, la tensión arterial y la glucosa. Hay otros, pero su contribución es menor y muchas veces a través de los anteriores. Los de mayor interés son la obesidad, la dieta y el sedentarismo. Además, la edad y el sexo modifican la forma en que actúan los factores de riesgo.
Sobre el colesterol se ha escrito y debatido mucho. En primer lugar, porque no todo el colesterol es igual, depende de las lipoproteínas que lo trasportan. Cuando está unido a las de alta densidad, el HDL-C, estas moléculas pueden limpiar y deshacerse del exceso de colesterol en las arterias. Al contrario, unido a las de baja densidad, el LDL-C, tiende a depositarse. Depósitos que facilitan la enfermedad aterosclerótica, esas placas compuestas de múltiples materiales, incluidas células, que se forman en la pared de las arterias de mediano calibre, por ejemplo, las coronarias o las carótidas.
Pueden ocurrir dos cosas, además de nada, que crezca tanto que obstruya parcial o totalmente el vaso o que se rompa y los fragmentos produzcan una oclusión. En el primer caso, como ocurre lentamente, la sangre busca caminos alternativos y en general esa adaptación hace tolerable la situación. Si la demanda de sangre es alta ocurre la angina, o el dolor en las piernas. Pero la obstrucción brusca significa que la sangre no llega, las células sin oxigeno mueren: es el infarto.
Que el colesterol se asocia a enfermedad cardiovascular es una verdad incontrovertible. Hay pruebas que demuestran que los que tienen el colesterol alto tienen más riesgo de infarto, de ictus o de enfermedad arterial periférica. Y, lo mas importante, cuando se rebaja se reduce el riesgo. Basta lograr que descienda el 10% para que el riesgo baje el 40% en personas de edad media, entre 40 y 55 años. Los beneficios son menos acusados a medida que se tienen más años. La reducción del riesgo es rápida, no hay que esperar años.
No es lógico reducir sin más el colesterol porque no todo él es dañino. Si el HDL-C tiene la capacidad de limpiar el colesterol depositado en las arterias, lo lógico sería intentar elevarlo a la vez que se recorta el otro el LDL-C. No hay discusión sobre lo segundo: hay que lograr que el LDL-C sea lo más bajo posible. Sin embargo, por razones que ignoramos, la relación entre HDL-C y enfermedad cardiovascular tiene forma de U. Cuando está muy bajo el riego es alto; y también cuando está muy alto. Lo conveniente es mantenerlo en un término medio, entre 40 y 60 mg/100 cc.
Dos teorías tratan de explicar este fenómeno: que se deba a una mutación que produce mucho HDL-C y que a la vez incremente esos riesgos o que haya un defecto metabólico que esté generando un HDL-C malfuncionante. Todo esto es aún confuso, pero la prudencia aconseja no empeñarse en elevar el HDL-C por encima de 60 mg/100 cc.
Otro de los objetos de debate es cuándo tratar el colesterol elevado y con qué. El primero es definir qué es colesterol elevado o más bien HDL-C elevado. El acuerdo actual es 70 mg/100 cc, pero no quiere esto decir que todos los que tengan una cifra superior a ésta deban ser tratados con medicación. Solo los que por edad, sexo y otros factores de riesgo tienen una probabilidad de enfermedad cardiovascular de al menos del 7,5% en 10 años. El objetivo es reducir el HDL-C un 30%, pero si el riesgo llega al 20% la reducción debe llegar al 50%.
Hay tablas para calcular el riesgo. Cuando el riesgo es menor del 7,5%, aunque el colesterol esté alto no hace falta tratar con medicación, a no ser que sea una hipercolesterolemia primaria. Si se debe, siempre, con o sin tratamiento, mejorar el estilo de vida: reducir la grasa, especialmente la abdominal (eso tiene que ver con la genética, pero también con la dieta rica en azúcares y con el alcohol), hacer ejercicio, aumentar el consumo de vegetales a expensas de carne y naturalmente, no fumar y controlar la tensión arterial.
