"En los últimos 20 años, el tratamiento de la esclerosis múltiple ha cambiado radicalmente”

La neuróloga Elena Álvarez Rodríguez, del área de Esclerosis Múltiple del Hospital Álvaro Cunqueiro de Vigo, asegura que, aunque se han logrado avances significativos en el tratamiento de esta enfermedad en los últimos años, sigue siendo una de las causas más frecuentes de discapacidad neurológica en personas jóvenes y continúa siendo muy difícil predecir el futuro del paciente, ya que su pronóstico es muy variable. La especialista confía en que los avances científicos y la medicina personalizada mejoren el pronóstico de esta patología y en este sentido, la terapia con células CAR-T es un escenario lleno de posibilidades no sólo para las enfermedades hematológica, también para la EM.

–¿Cuál es el pronóstico a día de hoy de un diagnóstico de Esclerosis Múltiple?

–La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad autoinmune crónica del sistema nervioso central en la que se produce inflamación, desmielinización y neurodegeneración incluso en las primeras etapas de la enfermedad. La evolución de la enfermedad puede ser extremadamente variable entre pacientes individuales y, aunque se han logrado avances significativos en el tratamiento en los últimos años, la esclerosis múltiple sigue siendo una de las causas más frecuentes de discapacidad neurológica en personas jóvenes. El pronóstico de la EM varía sustancialmente entre los pacientes y es muy difícil predecir el futuro de un paciente concreto con EM. Algunos pacientes sufren una mínima afectación por la enfermedad, y en otros avanza rápidamente hacia una importante discapacidad. Una combinación de marcadores clínicos, de imagen y de laboratorio puede ser útil para predecir la evolución clínica y optimizar el tratamiento en estos pacientes. Así pues, factores modificables como el tabaco o el estrés (los brotes de la enfermedad pueden ser más frecuentes en situaciones estresantes) pueden influir en un peor pronóstico. También la exposición solar y los niveles de vitamina D bajos se asocian a una peor evolución. La alimentación y el ejercicio físico regular son factores muy importantes que también condicionan el futuro de la enfermedad. Por lo que estos factores deben ser tenidos muy en cuenta por los pacientes como parte complementaria del tratamiento. Otros factores, que ya no son modificables, como la forma de EM con curso progresivo desde su inicio se correlaciona con una enfermedad más grave y con una mayor discapacidad. Otros factores de mejor pronóstico son el sexo femenino, el inicio de la enfermedad antes de los 30 años, los brotes infrecuentes (sobre todo, en los primeros años de la enfermedad) o el menor número de lesiones en la resonancia cerebral que se realiza antes del diagnóstico de la enfermedad. Lo que es indudable es que, en los últimos 20 años, el escenario del tratamiento de la esclerosis múltiple ha cambiado radicalmente. Esta creciente disponibilidad de terapias efectivas modificadoras de la enfermedad ha demostrado consistentemente que pueden influir en la evolución de la enfermedad a largo plazo y reducir la frecuencia de brotes y la acumulación de discapacidad, modificando favorablemente el pronóstico de la misma.

El día a día con esclerosis múltiple

–¿El diagnóstico también ha avanzado en estos años?

–No hay una única prueba específica para diagnosticar una esclerosis múltiple. En su lugar, el diagnóstico de esclerosis múltiple se basa en descartar otras enfermedades que pueden producir signos y síntomas similares, lo que se denomina "diagnóstico diferencial". Por eso, el inicio de un diagnóstico de este tipo lo dirige los síntomas que nos cuenta el paciente seguido de la realización de una completa exploración neurológica que pretende objetivar signos relacionados con los síntomas expresados. Sobre esta base, si se sospecha de una enfermedad desmielinizante, al paciente se le realizará una serie de pruebas como un análisis de sangre, una resonancia magnética cerebral y, en muchos casos, una punción lumbar, en la que se extrae una pequeña muestra de líquido cefalorraquídeo del canal espinal para su análisis en el laboratorio. Esta secuencia es la que se mantuvo desde siempre para el diagnóstico de cualquier enfermedad neurológica. Pero en el caso de la esclerosis múltiple, lo que ha ido cambiando con el tiempo es intentar una mayor precocidad a la hora de diagnosticar, con la ayuda de resonancias con mejor resolución y el uso de nuevos biomarcadores. Así pues, dado que es muy importante un tratamiento precoz el objetivo actual es diagnosticar cuanto antes mejor pero siempre manteniendo una seguridad diagnóstica. En este sentido se han ido modificando los criterios diagnósticos de la enfermedad, las últimas modificaciones se han hecho públicas muy recientemente en el Congreso del European Comitee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (Ectrims) celebrado el pasado septiembre en Copenhague. Lo que se pretende con estos cambios es acelerar el proceso diagnóstico, llegando incluso a diagnosticar a pacientes que no han tenido nunca síntomas agresivos de esclerosis pero que tienen una resonancia magnética característica, si cumplen una serie de criterios.

“El reto es ofrecer el fármaco adecuado a cada paciente”

–¿Cuáles son las herramientas terapéuticas con las que se cuenta en estos momentos?

–Aunque a día de hoy no disponemos de un tratamiento curativo para la esclerosis múltiple, en los últimos años ha habido un cambio significativo en su tratamiento y manejo, gracias a la aparición de nuevos fármacos que modifican su curso. Hay fármacos nuevos dirigidos a las formas de EM recurrente de moderada a alta eficacia con un mejor perfil de seguridad, con menos efectos adversos para el paciente. Además, en los últimos años, han aparecido fármacos para los pacientes con esclerosis múltiple con formas progresivas: el ocrelizumab se utiliza en pacientes con esclerosis múltiple primaria progresiva, siendo el único tratamiento disponible para estos pacientes, mientras que el siponimod se utiliza en pacientes con progresión después de una fase remitente-recurrente (pacientes con formas secundarias progresivas). Por otro lado, para mantener la funcionalidad en la vida diaria, está el tratamiento rehabilitador, que es complementario e igual de necesario que los tratamientos modificadores de la enfermedad. Su objetivo es la mejora del curso de los episodios agudos y el tratamiento de los síntomas. También es importante el manejo de los síntomas que aparecen frecuentemente con la enfermedad como la fatiga, las alteraciones del estado de ánimo (depresión, ansiedad), los trastornos del esfínter urinario o fecal, la disfunción sexual, la espasticidad... Por ello, nuestros pacientes se benefician de un equipo multidisciplinar con la colaboración de especialistas como los urólogos, ginecólogos psicólogos y psiquiatras. Y, por supuesto, el seguimiento y apoyo de un enfermero especializado en EM. En la actualidad, el reto es ofrecer el fármaco adecuado para el paciente adecuado, es decir, la llamada medicina personalizada o de precisión. Además, también es clave detectar de manera rápida los pacientes que no respondan bien a un tratamiento determinado para cambiar a un fármaco de mayor eficacia.

–¿Cuáles son los principales avances en investigación y hacia dónde se encamina?

–Gracias a la investigación continua, se ha logrado una mejor comprensión de los mecanismos subyacentes de la enfermedad y los factores que contribuyen a ella. Si no hubiese habido voluntarios para participar en los ensayos clínicos de tratamientos de la Esclerosis Múltiple, estos no habrían podido ver la luz. De ahí la importancia de valorar la participación en ellos. Hasta este momento, los tratamientos existentes se dirigen a un aspecto de la EM: la inflamación. Ahora se están investigando otras áreas fundamentales: tratamientos de remielinización, para reparar la mielina dañada y evitar daños permanentes en los nervios. Tratamientos que protejan a los nervios del daño, algo clave para ralentizar o detener la progresión. Recientemente, ha surgido un nuevo tipo de tratamiento inmunomodulador, conocido como inhibidores de la tirosina quinasa de Bruton (BTK), como una herramienta prometedora para combatir la enfermedad con un mecanismo dual. Además, existe un renovado interés en el virus de Epstein-Barr (VEB) como un importante potenciador de la EM. Hay varios avances sobre el papel de los suplementos de vitamina D: evaluar si tomar altas dosis de vitamina D puede ayudar a disminuir los brotes o lesiones cerebrales. También persiste la búsqueda y uso de nuevos biomarcadores (herramientas que nos sirven para medir una determinada sustancia en el cuerpo y detectar una enfermedad, predecir su evolución, etcétera).

"Los criterios de diagnóstico han cambiado con el fin de acelerar el proceso"

–¿Por ejemplo?

–La detección de neurofilamentos de cadena ligera (NFl) en suero y LCR informa acerca de actividad inflamatoria y daño neuroaxonal. Al diagnóstico, tienen valor pronóstico, ya que niveles elevados en suero (≥10 pg/mL)⁴ se asocian con mayor riesgo de discapacidad a largo plazo. En el seguimiento, la elevación de los niveles puede reflejar actividad subclínica, así como respuesta incompleta a los tratamientos, por lo que pueden ayudar a la monitorización de los pacientes. La proteína ácida glial fibrilar (GFAP) en suero traduce daño astrocitario y se propone como biomarcador de neurodegeneración, especialmente en formas progresivas de EM. Con respecto a la inteligencia artificial se está avanzando en su uso tanto en el diagnóstico, como en monitorización y en el pronóstico de la enfermedad. Aún queda mucho por descubrir, pero en la medida en que la investigación sigue avanzando, podemos decir que estamos viviendo un momento esperanzador de verdadero progreso en la investigación de la esclerosis múltiple.

–¿Qué expectativas abren las terapias celulares?

–En los últimos años, el trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas ha ganado un creciente interés en el tratamiento de la EM. El trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas tiene como objetivo renovar y regenerar el sistema inmunológico mediante la eliminación de linfocitos autorreactivos después de una inmunosupresión de alta potencia. Luego, el sistema inmunológico se repuebla utilizando células madre hematopoyéticas del paciente. Debido a los posibles efectos adversos graves asociados con la inmunoablación, el trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas se ha reservado principalmente para pacientes con EM muy agresiva que previamente han fracasado con múltiples fármacos modificadores de la enfermedad.

–¿Y más en concreto la terapia con células CAR-T?

–La terapia con células CAR-T se ha convertido en un escenario lleno de posibilidades a la hora de conseguir grandes avances no solamente en las enfermedades hematológicas, sino también con respecto a la esclerosis múltiple. Se trata de un tipo de tratamiento de inmunoterapia en el que las células T del paciente se modifican genéticamente para reconocer, atacar y unirse a proteínas presentes en determinadas células, en el caso de la EM a las células B, pudiendo restablecer el mal funcionamiento del sistema inmunitario y deteniendo el daño cerebral que define la enfermedad.

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