El XXXV Congreso de la sociedad Española de Arteriosclerosis, que se celebró hace unos días en la ciudad de A Coruña, contó con la participación de alrededor de 420 profesionales sanitarios y unos 70 pontentes, entre ellos el doctor en Medicina y especialista en Medicina Interna Carlos Názara. El pontevedrés moderó un coloquio sobre el riesgo cardiovascular en personas mayores, en el que surgió el debate sobre la prescripción o no de medicación para reducir el colesterol en personas de edad avanzada. La controversia en este sentido está servida.
– Este congreso supone una cita importante en el ámbito de la Medicina...
– Sí, fue con la Sociedad Española de Arteriosclerosis, cuyo estudio principal son, dentro de los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión o diabetes), los lípidos, el colesterol y sus fracciones y los triglicéridos. El congreso es anual y cada año se celebra en una comunidad autónoma, rotando. Se han tratado muchos temas y de mucha actualidad. Entre otras cosas, se ha hablado mucho del control de los factores de riesgo cardiovascular, que es bajísimo, tanto por inercia terapéutica del médico, que tarda entre dos y tres años en aumentar la dosis para alcanzar los objetivos que marcan las sociedades científicas, como por la adherencia del paciente al fármaco, ya que muchos la abandonan y eso deviene en eventos cardiovasculares: infartos o ictus. En pacientes postinfartados hay estudios que revelan que al cabo de un año la mitad ya no están tomando la medicación o vuelven a fumar, por ejemplo, siendo el tabaco otro factor de riesgo.
– Un 50% es un porcentaje altísimo.
– Efectivamente. Estas cosas parece que no se ven mientras no las mides. Siempre te sorprende. En esto ha influido mucho la pandemia, un tiempo durante el cual nos hemos volcado muchísimo en el COVID y los pacientes con patologías crónicas se quedaron un poco relegados, también porque ellos mismos cogieron miedo a acudir a sus centros de salud. Ahora se está nivelando un poco la situación, pero la realidad es que aumentaron los eventos cardiovasculares.
"En pacientes postinfartados hay estudios que revelan que al cabo de un año la mitad ya no están tomando la medicación"
– Sobre el riesgo de sufrirlos trató una de las mesas que usted moderó y en la que participó...
– Sí, en personas mayores. Fue algo que dio lugar a mucho debate porque se abordó si debemos estimar o no el riesgo cardiovascular en la persona de edad avanzada, por encima de los 75 años. Esto crea conflictos éticos, porque se plantea si a a una persona por encima de esta edad con patologías asociadas, una discapacidad física o mental importante o poca esperanza de vida se le debe retirar la medicación para reducir el colesterol. Es lo que se conoce como el paciente frágil.
– ¿Pero tienen riesgo de sufrir eventos cardiovasculares?
– Estamos hablando de pacientes que no han tenido ninguno previamente. Es lo que se llama la prevención primaria. Parece razonable que si no están tomando estatina para reducir el colesterol no se les dé o, que si ya la toman, retirársela.
–¿Son tan preocupantes, entonces, los efectos secundarios de esta medicación para plantearse ese tipo de decisiones?
– Tienen sus efectos secundarios, aunque son mínimos: dolores musculares y afectación hepática, en un porcentaje bajísimo. Además, son reversibles, si se retira la medicación desaparecen. El caso es que esta medicación no daría beneficio alguno a estos pacientes, dado su corta esperanza de vida y las comorbilidades que tienen asociadas.
– ¿Por qué no?
– Porque los ensayos clínicos han demostrado que para obtener beneficio con un tratamiento para el colesterol deben pasar entre dos años y medio y tres.
– Sin embargo, los efectos en las analíticas de sangre son mucho más inmediatos...
– Cierto, pero son los efectos del fármaco a nivel arterial. Pero para que haya un control deben pasar una media de tres años. Es por ello que en este tipo de pacientes parecería razonable no prescribir esta medicación.
"Con la pandemia aumentaron los infartos e ictus"
– ¿Qué ocurre con el resto de pacientes mayores?
– Al paciente frágil hay que diferenciarlo de lo que llamamos el paciente robusto, que tiene una esperanza de vida larga, de diez o quince años, y no tiene discapacidades, deterioro físico elemental ni muchas comorbilidades asociadas. Este tipo de paciente sí debe tratarse como se haría con una persona joven. Algo sí debe quedar claro, al paciente mayor de 75 años si ya ha tenido un episodio cardiovascular es obligado darle tratamiento, tenga o no comorbilidades. El debate estaría con los frágiles que no tuvieron eventos de este tipo.
– ¿Esa sería la conclusión al respecto?
– Sí, no darle estatinas o retirarlas al paciente mayor frágil con una esperanza de vida de dos años y medio o tres.
–¿Pero no existe la posibilidad de que por no medicarlo se le acorte todavía más esa esperanza de vida?
–Ese es el debate.
–¿Quién es el que tiene la última palabra? ¿La autoridad sanitaria o el médico?
– Siempre es el médico, pero teniendo en cuenta el bienestar del paciente. Si ve que la estatina le va a complicar esos últimos años con efectos secundarios... lo aconsejable sería no dársela de entrada.
– ¿Cuál es su opinión particular al respecto?
– Yo lo que dije es que si el paciente está tomando esa medicación y la tolera bien mi opinión particular es de no retirársela.
–¿Es muy elevado el porcentaje de paciente frágil?
–No, no es el mayoritario en las consultas.
"No podemos desprescribir de forma alegre la medicación para los pacientes mayores"
– ¿Qué se está haciendo en otros países con esta cuestión?
– En la práctica clínica no sabemos, pero sí que se están haciendo estudios al respecto. Hay un estudio francés que se publicó el año pasado. Con él se supo que la retirada de estatinas en estos pacientes suponía un 33% más de eventos cardiovasculares: infartos e ictus. Hay otro realizado en Seúl y California según el cual el tratamiento con estatinas reducía en torno a un 25% o 30% los eventos. Ahora mismo hay un estudio en Australia con 18.000 pacientes de 75 a 90 años a los que se les está tratando y cuyos resultados se conocerán en breve.
– Obviamente, es inevitable que las personas mayores piensen que no se les va a tratar precisamente por su condición de mayores...
– Eso no puede ocurrir bajo ningún concepto. La población mayor por encima de los 75 años está creciendo de forma muy rápida y las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la primera causa de muerte. Por tanto, no podemos desprescribir de forma alegre la medicación para este sector de pacientes.
