«¿Sufre drogadicción o dependencia al alcohol?»: La Audiencia de Vigo deniega una indemnización sanitaria a un hombre que ocultó que consumía cocaína

Los pleitos judiciales que tienen como protagonistas a las compañías que gestionan seguros sanitarios son bastante frecuentes. Y una cuestión en la que los magistrados suelen dar la razón a las aseguradoras, en la línea de la jurisprudencia marcada por el Tribunal Supremo, es que la ocultación de patologías o de otros datos relevantes de salud en el cuestionario previo a la contratación de un seguro exime a la empresa de abonar la indemnización correspondiente. Hay que «contestar verazmente», aún en el caso de que se otorgue autorización expresa para consultar la historia clínica del tomador de cara a valorar el riesgo y calcular la prima a pagar.

La Sección Sexta de la Audiencia Provincial de Pontevedra acaba de confirmar una sentencia de la Sección Civil del Tribunal de Instancia de Vigo que absuelve a Generali España S.A. de Seguros y Reaseguros de pagar algo más de 30.000 euros a un hombre que contrató en noviembre de 2019 con esta compañía la modalidad «seguro de incapacidad temporal por enfermedad y accidentes Generali profesional plus».

El hombre causó bajo meses después de dicha firma, en el verano de 2020, por sospecha de neoplasia faríngea. Entre esa fecha y principios de 2021 estuvo hospitalizado en varias ocasiones y finalmente, en dicho año, se le concedió la incapacidad permanente en grado absoluto debido a un cuadro médico en el que, entre otras dolencias, presentaba destrucción de paladar con comunicación oronasal y ausencia de tabique nasal. Finalmente se descartó que la causa de estos padecimientos estuviesen relacionados con algo tumoral o, recoge el fallo judicial, con una vasculitis.

Existencia de «dolo o culpa grave»

La aseguradora, ante la pretensión del hombre, rechazó abonar la indemnización. Y esta decisión ha sido judicialmente respaldada al apreciarse «dolo o culpa grave» en el tomador asegurado respecto a su deber de «declarar el riesgo».

Ello porque «ocultó diversas patologías que venía padeciendo con anterioridad a la suscripción del contrato»: en el cuestionario de salud contestó con un no rotundo a toda una serie de cuestiones, recogidas en siete de las preguntas, pudiéndose demostrar que en realidad «faltó a la verdad».

Negó haber sufrido enfermedades del corazón ocultando así un antiguo infarto de miocardio. Tampoco dijo la verdad sobre una cirugía que ya había necesitado hacerse (antes del contrato del seguro) en el tabique nasal debido a sus hábitos tóxicos. «¿Fuma más de 20 cigarrillos diarios»?, le preguntaron, respondiendo él que no, cuando en alguno de los informes médicos «se reconoce como fumador activo» de hasta 40 pitillos al día.

Rechazó haberse realizado pruebas diagnósticas médicas que sí constan en su historial y, al planteamiento que se le hizo de «¿Drogadicción o dependencia del alcohol?», negó sufrir ambas adicciones, una cuestión esta última que se desarrolla de forma exhaustiva en la sentencia ya que la causa de la enfermedad que derivó en la incapacidad por la cual reclamaba está en realidad «en íntima relación y es consecuencia de la patología destructiva por el consumo de cocaína».

«Resulta acreditado que las dolencias y menoscabos de salud padecidos fueron motivados en parte por el consumo de alcohol y drogas, que son los que le causaron la enfermedad por la que tuvo que estar de baja laboral y hospitalizado», insisten los magistrados en otro pasaje de esta resolución judicial, emitida el pasado marzo y contra la que cabía recurrir en casación ante el Tribunal Supremo.

La jurisprudencia sobre la materia

Precisamente, el Alto Tribunal español ha ido con el paso de los años reforzando la protección de las aseguradoras en casos en los que los tomadores mienten o silencian datos importantes sobre su salud.

En una sentencia relativamente reciente, de 2025, sus magistrados fueron algo más allá y determinaron que la ocultación de información médica relevante con una clara relación causal con la enfermedad que originó un siniestro, pese a que no se le haya preguntado por ello en el cuestionario previo a la contratación, constituye un incumplimiento del deber de declaración del riesgo por parte del asegurado.

Es decir, uno debe proporcionar todos los datos aunque no se le pregunte directamente por ello.

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