«Empiezan a ser más importantes las alteraciones moleculares que el tumor de origen»

Director de Investigación e Innovación del Instituto Catalán de Oncología, investigador principal en Investigación Preclínica y Experimental en Tumores Torácicos y profesor asociado de la Universidad de Barcelona, Ernest Nadal será uno de los ponentes que protagonizará una de las mesas de debate más interesantes del Simposio Nacional de Oncología de Precisión que acogerá la ciudad a partir del próximo jueves.

-En su mesa de debate abordarán las terapias dirigidas en tumores agnósticos, más centradas en las alteraciones que en la localización, ¿el futuro de la oncología de precisión pasa por este tipo de tratamiento?

-Sí, es hacia lo que nos estamos aproximando. En el pasado, era muy importante clasificar los tumores solamente basándose en esas ‘cajitas’ que definían cada órgano, por ejemplo, decíamos esto es un cáncer de pulmón, este tumor es un cáncer de colorrectal, y ahora realmente lo que hay es otra capa de información que está tomando más importancia, cada vez más, que es la información molecular. Hemos visto que hay una serie de alteraciones que cuando están presentes, empieza a no ser tan importante cuál es el tumor de origen y es más importante diagnosticar esa alteración molecular y tratarla. Por nombrar un par de ejemplos, que son los más paradigmáticos de lo que serían las indicaciones agnósticas, hay una situación molecular que se llama inestabilidad microsatélite, que esto aparece en una serie de tumores y que responden muy bien a la inmunoterapia, porque son tumores que responden mal el daño del ADN, lo que provoca que acumulen mutaciones y que sean tumores que se detectan bastante bien por el sistema inmunitario. Por otra parte, existen otro tipo de alteraciones que se dan cuando dos genes se rompen y generan otro, lo que se denomina fusión génica, una proteína que no existe en la naturaleza pero que resulta en la unión de dos genes. Cuando estas fusiones afectan a determinadas proteínas, que son para las cuales tenemos tratamientos dirigidos, son alteraciones conductoras de ese tumor y, al tratarlas, los pacientes responden muy bien.

-¿Y el diagnóstico clásico?

-No podemos prescindir de él porque es muy importante que cada pieza encaje y cada una de estas capas de información son relevantes. Pero lo que sí que está empezando a ocurrir es que esa información molecular empieza a ser cada vez más importante y llegará un momento en el que, aunque no prescindamos de las biopsias para ver qué tipo de tumor tenemos ante nosotros, esa información molecular va a condicionar cada vez más el tratamiento y vamos a empezar a romper esa visión que tenemos de que los diferentes tumores se tratan de forma diferente porque nacen en un órgano distinto. No estamos tratando tanto ya si es un tumor de pulmón o un tumor de colon, sino la alteración molecular que tiene ese paciente, y eso realmente ha sido revolucionario. Ha hecho cambiar todo, la concepción de la investigación en sí misma. La única forma de generar evidencia científica ha sido con estudios en los que hemos agregado también a pacientes con la misma alteración molecular, algunas son sumamente raras, les hemos dado un tratamiento dirigido y hemos visto que ha funcionado muy bien. Y al final, ese agnosticismo, esa forma más transversal de entender la enfermedad, ha ido penetrando todas las esferas, desde la investigación al diagnóstico de los pacientes, e incluso a cómo los tratamos y cómo se prueban los fármacos.

Tenemos aquí un reto importante, que ojalá algún día podamos secuenciar a cualquier paciente. En este sentido, hemos avanzado mucho en España en los últimos años. En Galicia también hay varios nodos de secuenciación y se están analizando determinados tumores, como el del cáncer de pulmón u otros tipos en los que ya sabemos que es muy frecuente encontrar estas alteraciones que se pueden tratar de forma dirigida. Sin embargo, hay otros que también las pueden albergar, aunque sea menos frecuente, y que no se están analizando a día de hoy.

-¿En qué procesos oncológicos se están detectando más?

-Hay algunos, que podrían ser casi el paradigma de la medicina de precisión, que son el cáncer de pulmón y los tumores de tiroides también. Son tumores que pueden albergar una serie de alteraciones moleculares que suponen una gran proporción de los pacientes y que ya no tratamos con quimioterapia de entrada, sino que los podemos tratar con terapias dirigidas. En el caso del cáncer de pulmón tenemos, a día de hoy, hasta 10 alteraciones genéticas diferentes que pueden ser tratadas con tratamientos dirigidos contra esa diana molecular. Para ser más eficientes, aquí ha sido muy importante incorporar las técnicas de secuenciación masiva que permiten, en un mismo análisis, determinar todos estos genes más otros de interés que de momento no están tan establecidos. Esa secuenciación masiva, poco a poco, se ha ido incorporando a la práctica clínica y, por suerte, hay muchos hospitales públicos que ya la pueden ofrecer dentro de su cartera de servicios porque es sumamente importante, porque si no, el tratamiento que recibe el paciente puede que no sea el más adecuado basándose en los conocimientos que tenemos a día de hoy.

En este sentido, sí es cierto que nos queda mucho por hacer, porque no todos los pacientes, dependiendo de donde vivan, tienen acceso a esa tecnología. Otras veces, también el propio tumor ha sido maltratado por todo el proceso de la biopsia, en el procesamiento, y resultan difíciles de analizar, o bien son tumores que han crecido muy rápido y hay células que están en muy mal estado.En este último caso, la única forma de hacer el estudio molecular pasaría por hacer otra biopsia o recurrir a la solución de la biopsia líquida, que sería extraerle sangre al paciente y analizar ese panel de genes que nos interesan, en un fluido biológico como es la sangre, para intentar obtener esa información de una forma poco invasiva para el paciente. En este punto, tenemos otro reto, porque tampoco hay tantos centros españoles que estén haciendo biopsia líquida. En Galicia, por ejemplo, sí está el Hospital de Santiago en donde hay un grupo muy potente de biopsia líquida y creo que también tenemos la suerte de tener redes de colaboración. Realmente nos queda mucho recorrido hasta que esto pase a ser una realidad, me gusta tener una visión positiva pero también me gusta tener una visión algo realista.

-¿Y cuál es el perfil de los pacientes en los que se dan las alteraciones?

-Depende mucho del tumor, pero hay mucha variabilidad. En cáncer de pulmón, por ejemplo, estas alteraciones las podemos encontrar sobre todo en pacientes menos fumadores o que no han fumado nunca. Aunque hay otras alteraciones que son más habituales en pacientes fumadores. Tanto la exposición al humo del tabaco como la contaminación atmosférica o a otros agentes como el radón o el amianto pueden estar detrás de estas alteraciones a nivel pulmonar. Por otra parte, a la hora de democratizar el diagnóstico molecular, yo creo que vamos por buen camino pero todavía nos queda bastante por hacer. Sí que ha bajado afortunadamente en los últimos años el coste de secuenciación de forma considerable y esto ha permitido que podamos analizar más pacientes.

-Siendo una tendencia relativamente reciente, ¿genera discrepancias entre los profesionales?

-Hace falta mucha formación todavía. Yo creo que poco a poco ha habido una capilaridad de ese conocimiento que ha ido poco a poco llegando a la gente. Por otro lado, creo que todavía debería haber más iniciativas formativas y, por ejemplo, el simposio de esta semana es un foro muy interesante para poder, precisamente, generar debate y facilitar esa formación que es tan necesaria en todos los profesionales. Cuando decimos formación también hay que pensar de forma transversal porque el diagnóstico molecular y el tratamiento en la medicina de precisión requiere de un equipo multidisciplinar muy amplio, que va desde los biólogos moleculares a los patólogos, a los oncólogos, que también al final recogen esa información molecular para decidir el tratamiento, o genetistas que nos pueden asesorar, así como farmacéuticos que nos pueden ayudar a la hora de aplicar el tratamiento, porque a veces tienes la suerte de que ese fármaco está aprobado en tu país y a veces no, y tienes que proceder a encontrar un ensayo clínico.

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