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Marcial Rey Martínez: "El reto en un hospital es bloquear los riesgos para que el error humano no se produzca"

La acreditación SENSAR de Povisa como centro "seguro" implicó mejoras en los protocolos, organización de medicamentos, etiquetado, equipamiento y más formación

Marcial Rey en la UCI de Povisa, donde se han reforzado los protocolos de seguridad.

Marcial Rey en la UCI de Povisa, donde se han reforzado los protocolos de seguridad. // A. Irago

Marcial Rey es un férreo defensor de la cultura de seguridad en los hospitales con el fin de minimizar los riesgos para el paciente y ofrecer mayor protección a los profesionales. Este miembro del equipo de Anestesiología y Tratamiento del Dolor de Povisa coordina la implantación en las instalaciones del Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR). El viernes recogió en Madrid la acreditación que reconoce al centro vigués como un "hospital seguro" y uno de los más activos en esta red solidaria en la que 80 hospitales de España comparten sus incidentes de seguridad y las medidas correctoras que aplican en cada caso. La comunicación de los "eventos" de riesgo se hace de forma confidencial.

-¿Cuándo se sumó Povisa al sistema nacional SENSAR?

-Entramos en 2009 y en la actualidad somos 80 hospitales integrados en la red, de los que solo 16, entre ellos nosotros, cumplimos con los requisitos fijados por su junta directiva para recibir la acreditación como "hospital seguro". En su día fuimos el primer centro gallego en aplicar este sistema de seguridad y ahora los únicos que recibimos esta acreditación de calidad.

-¿Qué es un evento en los términos con los que ahora trabajan?

-Es la comunicación a SENSAR de cualquier situación o factor latente que pueda poner en peligro al paciente u ocasionarle algún daño, aunque sea mínimo. Puede tratarse de un fallo en algún protocolo o una mala aplicación del mismo, un problema en el etiquetado o almacenaje de la medicación, un error de formación, un fallo de comunicación, un problema de organización, un error en el diseño del equipamiento o ambiental. Aunque lo más común es que un evento se deba a la combinación de varios factores latentes.

-¿Cuántos han comunicado desde que se integraron en 2009?

-Llevamos registrados 610 eventos, 81 solo el pasado año. La decisión depende de cada hospital y en Povisa hemos decidido compartir el 98 o 99% para seguir enriqueciendo el sistema e incentivar a los profesionales a que sigan participando. Cualquier miembro del equipo de Anestesiología y Reanimación puede comunicar una incidencia y lo que mantiene el sistema vivo es que esa persona puede comprobar que se analizan los fallos y se adoptan medidas correctoras.

-¿Por qué las comunicaciones son siempre anónimas?

-Es un proceso confidencial porque no se busca culpabilizar al responsable de un error concreto, sino revisar los factores desencadenantes y subsanarlos. De lo contrario, el sistema acabaría muriendo por miedo del que comunica a represalias legales o laborales. Es justo lo contrario de lo que se ha hecho con la auxiliar ingresada con Ébola en Madrid. Si culpabilizas a la persona y no analizas a fondo un incidente, lo más probable es que éste pueda volver a producirse.

-¿Llegará un día en el que el procedimiento ya no sea necesario?

-El error humano nunca va a ser cero. Aplicando el modelo de análisis de riesgos de Reason, conocido como "queso suizo", de lo que se trata es de bloquear los agujeros o, en nuestro caso, factores latentes en el funcionamiento del hospital para impedir que el médico o la enfermera al final cometan un error.

-¿Qué cambios prácticos ha supuesto en el hospital?

-Esta cultura de seguridad implica un cambio integral de mentalidad desde la dirección hasta los celadores. Desde 2009 hemos vivido pequeñas y grandes modificaciones. Se han actualizado protocolos, modificado los circuitos de quirófano, imiplantado checklist o listas de comprobación a todos los niveles, se ha revisado el etiquetado de los medicamentos y organizado sesiones clínicas de formación.

-¿Hay algún caso concreto que recuerde para ejemplificarlo?

-Se detectó hace tiempo un error en la administración de atropina y adrenalina. Venían en ampollas de color similar, con un etiquetado muy parecido y como el cajetín de la medicación en quirófano se ordenaba entonces por orden alfabético estaban una al lado de la otra. Provocó un error y se habló con la farmacéutica para cambiar las etiquetas y nosotros la organización del carro anestésico, que ahora es por colores.

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