Desde que Alois Alzheimer caracterizó en 1906 la enfermedad que hoy lleva su nombre, y su mentor Emile Kraepelin, el padre de la psiquiatría occidental, la incorporó a los textos oficiales de medicina en 1912, se han publicado más de 150.000 trabajos científicos sobre demencia. Este enorme esfuerzo de la ciencia, que es de lo que se nutre la medicina para entender las causas de las enfermedades, diagnosticar y tratar, nos permite en la actualidad tener una visión bastante clara, aunque incompleta, de la enfermedad de Alzheimer. Esta es la forma más frecuente de demencia, que se caracteriza por la muerte prematura de las neuronas. En un cerebro normal, sin lesiones físicas ni degenerativas, las neuronas podrían tener una esperanza de vida de hasta 100 años. En la enfermedad de Alzheimer, las neuronas empiezan a morir cuando el cerebro deja de madurar en la juventud, y esa muerte progresiva de miles de millones de neuronas hace que 20, 30, o 40 años más tarde se manifieste la enfermedad, con pérdida de memoria, alteración de la conducta y deterioro funcional.

Las neuronas de las personas susceptibles de padecer una enfermedad de alzhéimer están condenadas a muerte por centenares de defectos que se acumulan en el genoma. Cuando a estos defectos genómicos se superponen diversos factores de riesgo ambiental (nutrición inadecuada, tóxicos, traumatismos, carencias metabólicas), déficit de oxigenación cerebral por daño o insuficiencia cerebrovascular, y factores epigenéticos (metilación del ADN, remodelación cromatínica en el núcleo neuronal, disregulación de microRNAs responsables de la expresión génica), entonces esas neuronas vulnerables empiezan a degenerar de forma irreversible. Si no concurren todas estas circunstancias, no tenemos por qué desarrollar una demencia; pero a medida que envejecemos las posibilidades de que nuestro cerebro sufra daños diversos son altas, por eso la prevalencia de demencia es del 1% a los 60 años y de más del 30% por encima de los 80 años. Afortunadamente, hay cerebros privilegiados que están protegidos frente al alzhéimer por la fortaleza de su genoma, y así podemos ver a octogenarios o incluso centenarios dotados de unas funciones cognitivas envidiables y de una lucidez mental admirable.

La pregunta que nos hacemos en la comunidad científica es: ¿qué hacer con los sanos a riesgo? Si estamos en condiciones de estudiar el genoma de las personas y predecir el riesgo de padecer una demencia ¿qué conducta debemos adoptar como sociedad?¿qué actitud debe tener la comunidad médica?¿qué decisiones deben tomar los administradores de la salud pública? La respuesta es simple: programas de prevención para la población a riesgo. La ejecución es compleja. Ante una enfermedad degenerativa no valen los mismos programas preventivos que se aplican para la prevención de enfermedades infecciosas. Deben ser programas selectivos centrados en aquellas familias donde generación tras generación se manifiesta la enfermedad o en aquellos colectivos donde los problemas cardiovasculares pueden abocarles a una demencia vascular de características igualmente catastróficas para su salud y su dignidad como personas. La solución nunca va a ser global, porque cada genoma es único. Las vacunas que estamos desarrollando, que llegarán al mercado en un horizonte de 5 a 10 años sólo serán útiles para un 30% de los enfermos con un perfil genómico determinado. La pregunta habitual que se hace la calle es: ¿de qué me sirve saber que voy a desarrollar una demencia si no tiene cura? La respuesta en la población general es que un 50% quiere saber y un 50% prefiere no saber. Cuando se le pregunta a los colectivos con familiares afectados, un 80% quiere saber y un 20% no quiere saber; y cuando la pregunta se formula a hombres y mujeres, más del 90% de las mujeres quiere saber para planificar su vida, para no ser una carga para sus hijos, para gestionar su futuro. La conveniencia de saber o no saber radica en que el conocimiento siempre ofrece más alternativas que la ignorancia o la incertidumbre. Desde un punto de vista técnico, tanto socioeconómico como sociosanitario, el poder predecir factores de riesgo para la salud que directa o indirectamente pueden acabar afectando al cerebro, ayudarían al sistema nacional de salud a implementar políticas proactivas, educativas y sanitarias, que sin ninguna duda conducirían a reducir la prevalencia de demencia, asumiendo que el peso de los factores de riesgo medioambiental (por lo tanto, manejables), a día de hoy, tienen tanto peso patogénico en la demencia como la carga genética. Por lo tanto, la coyuntura actual es adecuada para empezar a pensar de forma rigurosa y comprometida en planes de prevención que nos permitan dar protección a un 1% de la población general y a un 5% de la población mayor de 50 años.

La idea preventiva cobra valor si asumimos con humildad que los tratamientos farmacológicos para la demencia son ineficaces, con una relación coste-beneficio de difícil asunción económica. Esta falta de tratamiento curativo plantea otra pregunta: ¿qué hacer con los pacientes dementes? De los 15.000-23.000 euros que cuesta cada paciente con alzhéimer en la Unión Europea, un 10% lo gastamos en fármacos (muchos de ellos inútiles o perjudiciales). También hay que admitir que los pacientes ancianos con demencia pueden llegar a consumir hasta más de 10 fármacos diferentes al día. Y sabemos que en los hospitales europeos casi un 10% de las admisiones en mayores de 50 años son debidas a uso inadecuado de fármacos.

Al rescate de este uso abusivo de intervención farmacéutica inadecuada viene otra ciencia moderna: la farmacogenómica, que nos permite personalizador los tratamiento y saber qué fármacos podemos dar a un paciente y qué medicamentos debemos evitar, así como ajustar las dosis en base a su perfil de buen o mal metabolizador. En la población española solo un 25% de las personas son buenas metabolizadoras, lo cual quiere decir que en el 75% de los casos cuando los médicos prescribimos un fármaco, no le aportamos ningún beneficio al enfermo o le perjudicamos (igual o peor situación tenemos cuando nos automedicamos a ciegas o tomamos fármacos a granel para eliminar síntomas sin reparar en la causa de nuestras dolencias). Con la implementación de protocolos de farmacogenómica podríamos optimizar el uso de fármacos, evitar muchos efectos indeseables, y reducir el coste farmacéutico en más de un 20%.

*Catedrático de Medicina Genómica, Centro de Investigación Biomédica EuroEspes, Instituto de Ciencias Médicas y Medicina Genómica, A Coruña

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