Los pacientes crónicos y pluripatológicos recibirán atención personalizada

El Sergas pone en marcha un nuevo plan con una oferta asistencial multidisciplinar desde los centros de salud -Ya ha seleccionado 1.036 pacientes del área de Ourense

11.12.2015 | 02:50
Centro de salud de Ourense Nóvoa Santos. // Brais Lorenzo

Un nuevo Plan de Atención Personalizada desde los centros de salud, y que fue presentado la semana pasada a los profesionales de atención primaria y hospitalaria, se pone en marcha desde el Sergas y dará una respuesta directa a los pacientes crónicos y pluripatológicos.

El Plan de Atención al Paciente Crónico y Pluripatológico como se denomina, tiene por objetivo dar una atención personalizada, directamente desde sus centros de salud y a domicilio, a estos pacientes para evitar la reagudización de sus procesos, mantenimiento de su salud y mejora de la coordinación de los equipos asistenciales implicados en su cuidado.

Esta iniciativa parte de Atención Primaria, por ser precisamente este nivel asistencial el más próximo al paciente y sus familias, que cuentan en el centro de salud con un equipo multidisciplinar, formado por médicos, enfermeras, farmacéuticos y trabajadores sociales, habituados a trabajar con la cronicidad, el paciente pluripatológico y anciano, desde un punto de vista integral y directo.

Como punto de partida, se seleccionaron 1.036 pacientes del Área de Ourense con patologías crónicas o pluripatología (dos o más enfermedades crónicas) principalmente de tipo respiratorio y cardíaco, combinadas con otras de gran prevalencia, como la cardiopatía isquémica, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), insuficiencia cardíaca, diabetes, demencias, y otras. Todas ellas en estadios muchas veces evolucionados. Pacientes que, recientemente, de enero a octubre de este año, sufrieron reagudizaciones de sus procesos patológicos, o empeoramiento general de sus salud, lo que hizo necesario un mínimo de dos ingresos hospitalarios en este período.

Pero además de padecer a lo menos dos o más enfermedades crónicas, o numerosos ingresos, otro de los factores coincidentes de este colectivo es su edad, ya que la práctica totalidad tienen más de 65 años, la mayoría por arriba de los 80 años y mujeres.

Para coordinar mejor su atención desde su entorno más próximo, el Plan establece dos vías. La atención directa inducida desde su centro de salud, que establecerá un plan de cuidados específico, elaborado por el médico y enfermera de cabecera, y las unidades de farmacia y trabajo social, cuando existan necesidades sociales o de abordaje de poli medicación.

Y junto a ello, se establece una comunicación directa con los servicios hospitalarios, mediante la coordinación directa con Hospitales de Día (Medicina Interna, Pneumología), Unidad de Alta Resolución Hospitalaria (UARH) y los Servicios de Medicina Interna, Pneumología y Cardiología.

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