Federico Martinón Sánchez - Pediatra

"Hemos encontrado 143 casos de sangrado vaginal en niñas sin desarrollo puberal"

"Entre las causas más frecuentes, están las infecciones genitales"

 06:30  
Federico Martinón Sánchez, en su consulta. // Iñaki Osorio
Federico Martinón Sánchez, en su consulta. // Iñaki Osorio 

X.M. DEL CAÑO - OURENSE La hemorragia genital en niñas en las que no han aparecido signos de desarrollo puberal es motivo de alarma, por lo que constituye un motivo de consulta urgente y plantea un dilema diagnóstico, dada la diversidad causal. El último número de Revista Española de Pediatría recoge un trabajo titulado Hemorragias vaginales prepuberales. Un dilema diagnóstico de etiología múltiple y pronóstico variable, basada en una de las casuísticas más amplias de las publicadas en la bibliografía médica, estudiada durante un largo período por el pediatra Federico Martinón Sánchez, en colaboración con el ginecólogo doctor Manuel Michelena del Riego, en una primera etapa, y con la pediatra Gemma Nóvoa Gómez en los últimos años.
–Ponen la experiencia acumulada en la clínica, al alcance del cuadro médico.
–Partimos de la base de que los sangrados vaginales en niñas que aún no tienen desarrollo sexual constituyen una rareza, obedecen a causas muy variadas y, lo que es peor, puede no establecerse, al menos inicialmente, una causa clara y concreta, lo que condiciona un diagnóstico diferencial complejo e impone la realización de pruebas complementarias que pueden ser numerosos y cuya ejecución puede plantear dificultades en la práctica habitual o que incluso arrojen resultados cuya primera interpretación puede ser errónea. Al mismo tiempo disponíamos de una casuística de 143 observaciones, gracias a haber sido recogidas a lo largo de 25 años, provenientes de nuestra actividad en la medicina pública y privada, parte de la cual había sido objeto de 16 publicaciones previas parciales a la literatura médica. Además, un número significativo de casos, habían sido seguidos a largo plazo –en algunas observaciones hasta 16 años–. Por todo ello, estimamos que su estudio nos ayudaría a valorar su frecuencia e importancia, los procedimientos diagnósticos, el tratamiento y a resolver el dilema de si estábamos ante un proceso benigno o potencialmente maligno, así como cual sería el pronóstico final.
–¿Cuáles son las causas de sangrado vaginal en una niña con genitales infantiles?
–Entre las causas más frecuentes están las infecciones genitales, pero también lo están, aunque con menor frecuencia, lesiones locales que pueden ser expresión de abuso sexual, cuerpos extraños que pueden pasar desapercibidos, tumores cuyo diagnóstico precoz es de suma importancia y otros desórdenes no menos transcendentes o de carácter insólito que por sí mismos y aisladamente, dada su excepcionalidad, justificarían el interés de la publicación. También nos constan menarquias prematuras, seguidas de hemorragias vaginales recurrentes, en niñas sin signos de desarrollo sexual, ni evidencia de enfermedad genital subyacente.
–¿Cuál es la frecuencia y la razón de la infecciones vulvovaginales?
–En más de la mitad de los casos (59%) por nosotros estudiados, los diagnósticos de hemorragia vaginal prepuberal, como síntoma inicial o dominante, son alteraciones inflamatorias de vulva y vagina, tal como previamente se había establecido y era de esperar, si se tiene en cuenta que la vulvovaginitis es uno de los problemas ginecológicos más comunes en las niñas prepuberales. Los gérmenes responsables más frecuentes son los de la flora intestinal, sin excluir los que tienen su origen en la transmisión sexual, cuya identificación ha de ser seguida de la exclusión de abuso sexual, demostrado o no, pero cifrado entre el 15% y el 30% de las observaciones conocidas. En aquellos casos que no se pudieron aislar agentes infecciosos, la falta de higiene y los factores irritantes estaban presentes en bastantes pacientes, a los que se sumaban las oxiuriasis, parasitación presente en nuestro medio, que se ha de tener en cuenta para buscar los huevos de oxiuros.
–¿Cuál es la segunda causa de hemorragia vaginal en la niña impúber?
–En número importante, 14 procesos (9,8%), al igual que otras casuísticas, las causas de la hemorragia vaginal fueron lesiones traumáticas, accidentales o intencionadas. Entre ellas, se evidenciaron cuatro casos de abusos sexuales, constatándose en dos de ellos que los datos anamnésicos y las manifestaciones no eran inicialmente sospechosas de agresión sexual, de ahí que en cualquier lesión traumática genital, el examen ha de ser muy cuidadoso, realizado por facultativos con experiencia.
–¿Qué suponen los cuerpos extraños en el espectro etiológico?
–En nuestra serie, son los terceros en frecuencia (6 niñas-5,3%) los cuerpos extraños, de formas, tamaños y materiales muy diversos, cuya incidencia es mayor de los sospechado, si se considera que representan el 4% de todos los problemas ginecológicos de las niñas. Su presencia motiva descargas vaginales malolientes, sangrado vaginal, presente como síntoma dominante o acompañante en prácticamente el 100% de las observaciones, dolor abdominal inespecífico y picor genital. En todas estas se puso de manifiesto un retraso diagnóstico, al no haber practicado vaginoscopia, que osciló entre cuatro meses y dos años, y desencadenó tratamientos antibióticos múltiples sin resultados definitivos o con aparente recaída. La localización y extracción del cuerpo extraño supuso la curación final de las niñas.
–¿Por qué se retrasa el diagnóstico de los cuerpos extraños intravaginales?
–Sin que queramos generalizar, los pediatras tienen sus limitaciones para realizar las exploraciones ginecológicas de la niñas impúberes, por falta de experiencia o de instrumental adecuado. El examen físico pediátrico detallado debería incluir la exploración ginecológica infantojuvenil. En todas las niñas con hemorragia es obligado realizar un vaginoscopia, que practicada con sensibilidad, habilidad y experiencia no constituye ningún problema y puede llevarse a cabo sin anestesia con métodos de instrumentación progresiva como el de Capraro, seguido por nosotros mismos, desde el año 1972, sin dificultades ni complicaciones. Entre otras alternativas, el otoscopio de veterinaria, que tiene los espéculos lo suficientemente largos, delgados y de diferentes tamaños, adaptados a la edad de la niña, lo utilizamos como vaginoscopio y nos permite observar las diferentes lesiones, tomar muestras para analizar y, si existen, extraer los cuerpos extraños.

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