Personas, casos y cosas de ayer y de hoy

Falsas inquietudes e ilusas certezas en Pediatría

31.10.2015 | 22:40
Cuerpo extraño vaginal en niña de 4,5 años.

Bajo el término las "inquietudes maternas" se agrupan un cierto número de variantes de la normalidad o pequeñas afecciones de los niños, caracterizadas por su benignidad y carácter transitorio, pero que desencadenan en los padres preocupaciones y ansiedad que pueden convertirse en verdaderas obsesiones muy difíciles de quitarles de la cabeza. El problema se agrava cuando lamentablemente el niño cae en manos de un mal profesional que, en lugar de crear un clima de confianza y explicarles la verdadera naturaleza del supuesto problema, les da una información tergiversada y les recomienda procedimientos terapéuticos innecesarios. Tal actitud fue, al inicio profesional del que les escribe, bastante frecuente, pero hoy, gracias a la medicina basada en le evidencia, es excepcional aunque todavía se produce. Cuando esto sucede, en unos casos es consecuencia de la falta de información y en otros, lo que es peor, el resultado de una actitud mercantilista y deshonesta con la finalidad de generar nuevas consultas y hacerle creer a los responsables del niño que su cura ha sido eficaz. En realidad ha evolucionado bien de forma espontánea y no gracias, sino a pesar del tratamiento.

La acepción "inquietudes maternas" nació de manos de un ortopeda infantil, el doctor G. Laurence, refiriéndose a cierto número de supuestas dolencias ortopédicas. Las "inquietudes maternas" invaden las consultas pediátricas, restando tiempo a los trastornos que sí requieren atención médica. Pero también es verdad que tales visitas nos abren la posibilidad de un examen sistemático del niño que nos permitirá descartar, en alguna ocasión, enfermedades que sí pueden ser temibles si no se diagnostican y tratan de forma precoz.

Situación contraria, mucho más peligrosa, es interpretar como dolencia banal o incluso como señal de salud, enfermedades que ya son graves desde el primer momento o pueden llegar a serlo. De no identificarlas y tratarlas, pueden llegar a causar trastorno prolongado, daños irreversibles o incluso llegar a tener una evolución fatal a medio plazo o de forma fulminante. Son las llamadas "certezas ilusas", que pueden ser de carácter diagnóstico y/o terapéutico. Estas certidumbres engañosas pueden partir de la familia del niño o incluso, de forma excepcional, del propio médico. La familia no debe dudar en llevar al niño al pediatra, lo que no tiene dificultad en un país como el nuestro con sanidad universal. El pediatra ha de determinar si puede él solo asumir la responsabilidad de la asistencia de ese niño e imponer la solución adecuada, que a veces es la simple abstención. En otras circunstancias, según caso y urgencia, podrá derivarlo a otro subespecialista o recomendar su hospitalización urgente. Siempre es preferible una falsa alarma que una certidumbre quimérica. Es imposible saber de todo, todos tenemos nuestras limitaciones y hemos de reconocerlas.

Expondré, de forma simple y a nivel de divulgación, tres ejemplos, que no serán los últimos. Con ello cumplo mi promesa de intercalar, entre estos sueltos dominicales, alguno que otro de difusión pediátrica, al servicio y orientación de los padres.

Los pies planos de la primera infancia. Es la más frecuente de las "inquietudes maternas" y como consecuencia la que desencadena más consultas, entre el primer y tercer año de edad. Uno de los padres abuelos u otro familiar advierte que cuando ve al niño de espaldas o de frente, en bipedestación o andando, toda la planta del pie se apoya en el suelo, incluido el borde interno. En la parte interna de la parte posterior del pie (retropié), aparece, un poco hacia delante y hacia abajo del tobillo, un saliente que da la impresión de que tiene dos tobillos ("relieve del doble maléolo"). De espaldas, el eje del pie con relación a la pierna aparece desviado hacia fuera (valgo). Cuando se invita al niño que se eleve sobre la punta de los pies, veremos cómo se dibuja la curvatura armoniosa del arco interno, al mismo tiempo que desaparece el valgo del retropié y el aparente doble tobillo. El pediatra explorará al niño acostado y comprobará la perfecta movilidad de las diferentes articulaciones del pie y el esbozo del arco plantar en reposo, así como una flexibilidad e hiperlaxitud excesivas propias de la corta edad y de carácter transitorio. En los más pequeños apreciará de paso una espesa capa de grasa de la planta que incrementa aún más el aspecto de pie plano. Todo es consecuencia de la hipotonía muscular y la laxitud ligamentosa y capsular, así como de la rotación interna del esqueleto de las piernas, que son propias de la primera infancia. La evolución espontánea, unidos a los esfuerzos y los ejercicios para estar de pie y caminar, desarrollaran la capacidad que el lactante aún no posee. En conclusión, los pies planos de la primera infancia no son ninguna anomalía congénita o adquirida sino una insuficiencia funcional que las necesidades de la naturaleza corregirán de forma natural. Su médico determinará las excepcionales malformaciones o deformidades que requieren remedios especializados o curas quirúrgicas.

Epistaxis o hemorragia nasal. Se entiende por tal la hemorragia que se origina en las fosas nasales. La profusa y múltiple irrigación sanguínea de la nariz explica la elevada frecuencia de esta manifestación patológica, que alcanza una prevalencia del 10-15% de la población general con una máxima incidencia en tres épocas de la vida: la niñez, la adolescencia y la ancianidad. El área de Kiesselbach es la porción anteroinferior del tabique de la nariz y recibe abundante cantidad de sangre de todas las arterias que irrigan la nariz. Es en esta zona anterior donde se originan la mayoría de las epistaxis; sin embargo, también se producen hemorragias en la pared lateral del tercio posterior de la nariz. He aquí un ejemplo real, atendido por mi mismo hace ya bastante tiempo.

En mi calidad de pediatra recibo con carácter urgente un niño de 5 años aparentemente grave, muy pálido, que demanda consulta por presentar hemorragia por vía rectal. Veinticuatro horas antes había consultado con otro pediatra por una epistaxis. El médico procedió a realizar un taponamiento anterior que aparentemente solucionó la hemorragia nasal. No obstante, lo que no hizo después del mismo, fue abrir la boca y examinar la orofaringe para ver si había sangrado posterior, que sí estaba presente. Por ello, el niño continuó con pérdidas prolongadas de sangre hasta que, dada su cuantía, la expulsó como si fuese una hemorragia digestiva baja y se anemizó de forma intensa. El niño tuvo que ser hospitalizado y se impuso una transfusión de sangre. Desde hace muchos años existen sondas con doble balón hinchables que permiten con facilidad hacer a la vez el taponamiento anterior y posterior. Luego vendrá la determinación de la causa de la hemorragia que puede ir desde un simple traumatismo -inevitable en los niños- hasta una alteración de la coagulación, pasando por un cuerpo extraño o hipertensión arterial.

En cualquier caso no se alarmen. La mayoría de las epistaxis infantiles son leves y ceden presionado la pirámide nasal del niño que sangra durante unos dos minutos -eso sí, mientras miramos un reloj, porque apretar unos minutos la nariz de un niño se nos hace muy largo y los segundos se hacen minutos-. Si la hemorragia no cede acudan de inmediato a su médico o a un servicio de urgencias. Esto no es nada nuevo. En el año 658, antes de Cristo, en la medicina asirio-babilónica, a través de una carta médico Arad-Nanai (681-669 a.C.), ya tenemos información sobre este problema y su solución. El médico del príncipe notificaba al rey de la evolución de las hemorragias nasales de su hijo con estas palabras: "Ayer por la tarde sangraba mucho. Las curas no se han aplicado correctamente. Se han colocado entre las alas de la nariz [?] ahora se tapona la nariz hasta el fondo de modo que la hemorragia cesará [?] Volveré mañana a ver el enfermo. De aquí allá espero que las noticias serán buenas?"

Cuerpos extraños en niños. Llamamos así a la penetración de cualquier objeto en los diferentes tejidos o cavidades del cuerpo. La localización puede ser en la piel, en el ombligo, en el ojo, en el oído, en la nariz, en el aparato digestivo, en el aparato respiratorio, pero también puede ocurrir en otras implantaciones menos frecuentes. Este hecho no es excepcional sino bastante frecuente, de modo especial en los niños menores de cinco años. La causa está en la propia inmadurez, la natural curiosidad por explorar su propio cuerpo -que los más pequeños lo contemplan como algo ajeno y exterior- y en algunos juegos o hábitos no recomendables. Los objetos introducidos pueden ser de diferentes materiales, lo que puede condicionar el tipo de signos y síntomas y sus complicaciones. Así existen los de tipo orgánico (semillas, frutos secos, legumbres, insectos?), cuya tendencia es a aumentar de tamaño, lo que empeora los síntomas y dificulta su extracción, y los inorgánicos (huesos, alfileres, monedas, pilas?), con el problema que pueden liberar algún componente tóxico (como es el caso de las pilas de botón). En unas ocasiones, los familiares han presenciado la introducción "accidental", algunos se objetivan y ven, unos pueden ser expulsados espontáneamente y otros pasan desapercibidos hasta que ocasionan síntomas distintos dependiendo de cuál es el lugar de alojamiento. Finalmente también existen casos potencialmente graves que pueden llevar la muerte del niño, sobre todo los que se instalan en el árbol respiratorio. La falta de espacio nos limita a una observación curiosa. Corresponde a una niña de 4 años y medio de edad, que desde hace dos años comenzó con flujo vaginal, cada vez más intenso, con olor fétido y sanguinolento. La madre consultó su hija con tres pediatras y dos ginecólogos que indicaron hasta once cultivos de exudado vaginal, en los que se aislaron múltiples gérmenes. La niña fue sometida a tratamiento con varios antimicrobianos, con los que solo se consiguieron remisiones parciales o temporales. Sometida a vaginoscopia directa (ver la vagina por dentro con aumento adecuado) se localizó y extrajo la tapa de un rotulador. Con vaginoscopios adecuados en tamaño a las diferentes edades -por el ejemplo nos valemos del otoscopio de veterinaria que tiene espéculos con la longitud y calibres adecuados- la instrumentación es tan fácil como ver el oído de un niño. Lo que no se puede hacer, en ningún modo, es esperar dos años.

En nuevos sueltos, otras semanas, nos referiremos a distintas "inquietudes maternas" y "certezas ilusas".

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