Hay acontecimientos en la atención sanitaria que ocasionan o podrían haber ocasionado un daño innecesario al paciente. Son los sucesos adversos y un estudio realizado por médicos de familia del Álvaro Cunqueiro y del centro de salud de O Porriño, así como de la farmacéutica de este último, ha constatado que los medicamentos están involucrados en la mitad de ellos y que son una de las causas más frecuentes de perjuicio causado por la asistencia sanitaria. Confirmaron que la mayoría de estos errores se derivan de la falta de comunicación o de protocolos de actuación y descubrieron que estos factores tienen influencia, además, en el grado del trastorno producido. Los profesionales consideran que casi todos estos errores se podrían haber evitado.
El estudio se realizó desde enero de 2014 a abril de 2016, con los sucesos adversos comunicados al Sistema de Notificación y Aprendizaje para Seguridad del Paciente (SiNASP) del Ministerio de Sanidad desde este centro de salud del área sanitaria de Vigo, que cuenta con 41.682 usuarios adscritos. Hay que tener en cuenta que el registro de estos casos en la aplicación informática es voluntario, anónimo, confidencial y no punitivo.
Los sucesos adversos incluyen problemas en diversos ámbitos, que van desde la identificación, el transporte, la documentación o los retrasos, hasta las pruebas, el diagnóstico, los fármacos, la dieta y los equipos empleados, sin olvidar la infraestructura del edificio, la gestión organizativa o la coordinación entre niveles asistenciales.
En los dos años y tres meses del estudio, se notificaron 166 sucesos adversos relacionados con los usuarios del centro de salud de Porriño. Casi dos tercios de todos los fallos -en concreto, el 62,7% -afectaron de alguna manera al paciente. De estos, casi la mitad -el 45,8%- causaron un daño mínimo y solo un 2,4% provocaron problemas críticos -perjuicio temporal importante, menor y permanente y/o si necesitó ingreso-. No se registró ningún caso con consecuencias catastróficas -fallecimiento, riesgo de muerte o daño serio permanente-.
Los más frecuentes -un 50%- fueron los relacionados con la medicación. "Creemos que la implantación de programas de revisión sistemática y de conciliación de medicación constituirían una buena herramienta que ayudaría a disminuir estos sucesos", proponen los autores del estudio. Las pruebas diagnósticas y los errores de laboratorio son las otras causas más importantes en la aparición de estos problemas. Los profesionales fueron "factor contribuyente" en el 71,7% de los casos.
Una deficiente comunicación o la ausencia de protocolos, no solo están en el origen de la mayoría de estos errores, sino que influyen en que el suceso alcance al paciente y en el grado del daño ocasionado al mismo, según los resultados obtenidos. "Potenciar la relación entre niveles asistenciales debe dejar de ser un plan de buenas intenciones para convertirse en hechos tangibles entre profesionales y organizaciones", defienden los autores de este trabajo, ya que aseveran que "mejoraría la seguridad de los pacientes y la eficiencia de nuestro sistema sanitario".
En los resultados, se constata que los profesionales no asocian su conducta o el estrés al que están sometidos al daño producido. Casi todo el personal -el 96,4%- considera que estos eventos adversos podrían haberse evitable, lo que los autores relacionan con que la plantilla tiene una mayor conciencia de la seguridad del paciente como dimensión de la calidad asistencial y, por tanto, ven en estos casos oportunidades de mejora.
El estudio fue elaborado por la farmacéutica María Mercedes Guerra García y los médicos de familia Beatriz Campos Rivas, Alexandra Sanmarful Schwarz, Alicia Vírseda Sacristán, Aránzazu Dorrego López y Ángeles Charle Crespo.
