La mayoría de las incidencias en la atención al paciente que los profesionales del Complejo Hospitalario Universitario de Vigo (Chuvi) detectan y comunican están relacionadas con errores con la medicación. Así se recoge en el balance del Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SiNASP) del ejercicio 2014, en el que se contabilizaron un centenar de problemas. Poco más de un tercio llegaron a afectar al usuario y en solo en 3 casos el riesgo para él fue alto.
El SiNASP es un sistema desarrollado por el Ministerio de Sanidad, que el Sergas implantó en 2010, y que, a través de las declaraciones de los propios profesionales busca conocer las incidencias que se producen en la práctica diario, con el objetivo de implantar medidas que las eviten y mejorar la seguridad de los pacientes.
En el último año del que se tiene balance, el Chuvi registró 46 problemas relativos a la medicación. Las equivocaciones en las dosis -15 casos-, frecuencias de administración errónea -10-, la omisión de tomas -5-, confusiones con el propio medicamento -5- o el fallo en la forma farmacéutica -2-, son algunas de las situaciones que se han notificado. Les siguen las incidencias en la identificación de los pacientes -se comunicaron 10-, con los equipos y dispositivos -otros 10-, en transportes y traslados -8-o en los procedimientos terapéuticos -7- y los quirúrgicos -6-.
Los fallos de los profesionales son el principal factor que contribuye a que estos se produzcan, seguido muy de cerca por la situación del entorno de trabajo, las instalaciones y el equipamiento. La organización es la tercera de las causas principales. Mucho menos, influyen también factores externo; y de forma excepcional, el paciente.
El 64% de estos fallos no llegaron a afectar al usuario de ningún modo y, la mayor parte de los que sí tuvieron repercusión en él lo hicieron con un riesgo bajo -24-. Solo para uno fue extremo y, para otros dos, elevado.
Son los enfermeros los que más incidentes notifican -el 52%-, tampoco es de extrañar, ya que su trato con el paciente es el más estrecho y son un colectivo numeroso. Le siguen los farmacéuticos -33%- y los médicos -6%-.
El número de notificaciones de los profesionales en los tres últimos años es bastante irregular. Después de que en 2013 se registraran 192, la cifra cayó a la mitad al año siguiente, para volver a incrementarse en un 40% en 2015 -164, cinco días de que concluya el año-. Begoña Domínguez Arias, subdirectora asistencial de Enfermería del área sanitaria y responsable del Grupo Xestor -que se reúne una vez por semana para analizar las incidencias-, confirma que la reordenación que ha vivido la atención con la apertura del nuevo hospital ha incrementado las notificaciones. "Los procedimientos y protocolos en el Álvaro Cunqueiro son distintos que en los otros hospitales, debido a la convivencia de los dos sistemas de gestión pública y privada, y a veces los profesionales se apresuran a declarar en su afán porque se corrijan rápidamente las posibles desviaciones", explica. Defiende que, durante el traslado, se pusieron "barreras" que "funcionaron perfectamente" para que no se produjeran incidencias en la identificación de pacientes, el control de la medicación, la comunicación... "Resultaron magníficas gracias a la colaboración de todos los profesionales", aplaude.
